2) отсутствует проведение отдельных импульсов (+)
3) все импульсы проходят на нижележащие отделы сердца
4) через место блока не проходит не один импульс
Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется неполным нарушением проведения: часть импульсов, сформированных в синусовом узле и достигших предсердий, не проводится через атриовентрикулярное соединение к желудочкам. Поэтому на электрокардиограмме регистрируются зубцы P, не сопровождающиеся комплексами QRS, то есть периодически выпадают желудочковые сокращения. Именно отсутствие проведения отдельных импульсов отличает блокаду II степени от замедления проведения при блокаде I степени, когда каждый импульс достигает желудочков, хотя интервал PR удлинён.
Выделяют два основных типа блокады II степени. При типе Мобитц I (периодика Венкебаха) интервал PR постепенно увеличивается, после чего очередной зубец P блокируется; чаще поражается уровень атриовентрикулярного узла. При типе Мобитц II интервал PR перед проведёнными комплексами остаётся постоянным, а выпадение QRS возникает внезапно; такая блокада обычно связана с поражением системы Гиса—Пуркинье и имеет более высокий риск прогрессирования в полную атриовентрикулярную блокаду. При соотношении проведения 2:1 или при выпадении двух и более последовательных желудочковых комплексов точный тип блокады по одной стандартной записи может быть неразличим, но состояние расценивается как потенциально более тяжёлое.
Клинические проявления зависят от частоты выпадения комплексов и основного заболевания: возможны бессимптомное течение, утомляемость, головокружение, синкопальные состояния, снижение толерантности к нагрузке, а у детей раннего возраста — вялость и нарушения кормления. Диагноз устанавливают по ЭКГ или холтеровскому мониторированию; оценивают частоту сокращений, ширину QRS, связь зубцов P с комплексами QRS и динамику интервала PR. Тактика определяется типом блокады и причиной: при вагус-зависимой бессимптомной периодике Венкебаха возможно наблюдение, тогда как симптомная блокада, Мобитц II и высокоградная блокада требуют консультации специалиста по нарушениям ритма и рассмотрения постоянной электрокардиостимуляции.
| Вариант нарушения проведения | ЭКГ-признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Все зубцы P проводятся; интервал PR удлинён и обычно постоянен | Замедление, но не выпадение проведения; чаще наблюдение и поиск причины |
| АВ-блокада II степени, Мобитц I | Постепенное удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS | Чаще узловой уровень; у детей может быть функциональной, особенно во сне или при повышенном вагусном влиянии |
| АВ-блокада II степени, Мобитц II | Внезапное выпадение QRS без предшествующего удлинения PR; проведённые интервалы PR постоянны | Обычно поражение системы Гиса—Пуркинье; высокий риск прогрессирования и приступов Морганьи—Адамса—Стокса |
| АВ-блокада II степени с проведением 2:1 | Один зубец P проводится, следующий зубец P блокируется; соотношение P:QRS равно 2:1 | Тип Мобитц I или II по такой записи может быть не установлен; необходимы динамика, расширенная ЭКГ или мониторирование |
| Высокоградная АВ-блокада | Не проводятся два и более последовательных зубца P, но отдельные импульсы всё же достигают желудочков | Тяжёлый вариант блокады II степени с выраженной брадикардией и высоким риском полной блокады |
| АВ-блокада III степени | Ни один предсердный импульс не проводится; наблюдается полная диссоциация P и QRS | Полная блокада, требующая оценки показаний к срочной и постоянной электрокардиостимуляции |
Для правильной интерпретации важно отличать истинное выпадение желудочкового комплекса от артефакта записи, экстрасистолии или остановки синусового узла. У детей необходимо учитывать врождённые формы, последствия операций на сердце, миокардиты, действие лекарств и электролитные нарушения. При синкопе, выраженной брадикардии или признаках гемодинамической нестабильности требуется неотложная оценка и непрерывный мониторинг ритма.