2) с изолированным вторичным ДМПП (+)
3) после коррекции сложных синих врожденных пороков сердца
4) с эндокардитом в анамнезе
Изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) относится к состояниям с низким, или незначительным, риском инфекционного эндокардита. При этом пороке кровь сбрасывается преимущественно слева направо, а градиент давления между предсердиями невелик. Поэтому турбулентность кровотока и травматизация эндокарда обычно недостаточны для формирования эндокардиальных тромботических наложений, на которых могут фиксироваться бактерии. При отсутствии сопутствующего клапанного поражения, протезного материала и остаточного шунта рутинная антибиотикопрофилактика перед стоматологическими вмешательствами не показана.
Остальные состояния связаны с существенно большей вероятностью эндокардита. Перенесённый инфекционный эндокардит является одним из наиболее значимых факторов риска рецидива; внутривенное введение наркотиков способствует повторной бактериемии, чаще стафилококковой, и прямому повреждению клапанного эндокарда. После коррекции сложных цианотических врождённых пороков риск сохраняется при наличии искусственного материала, остаточного дефекта, шунта или клапанной регургитации в зоне протеза; первые 6 месяцев после имплантации материала особенно важны до завершения его эндотелизации.
| Категория риска | Типичные состояния | Патогенетическая основа | Тактика профилактики |
|---|---|---|---|
| Незначительный риск | Изолированный вторичный ДМПП без остаточного шунта и других пороков | Низкое давление в предсердиях, преимущественно левоправый сброс, минимальная травматизация эндокарда | Специальная профилактика антибиотиками обычно не требуется; важны санация полости рта и гигиена |
| Высокий риск | Инфекционный эндокардит в анамнезе | Структурно изменённый эндокард и повышенная вероятность рецидива после повторной бактериемии | Антибиотикопрофилактика перед отдельными стоматологическими процедурами по показаниям |
| Повышенный риск | Внутривенное употребление наркотиков | Повторные эпизоды бактериемии, чаще вызванные Staphylococcus aureus, и повреждение правых клапанов | Профилактика рецидивов, лечение зависимости, раннее обследование при лихорадке |
| Высокий риск | Нерепарированные цианотические врождённые пороки сердца | Хроническая гипоксемия, сложная гемодинамика, зоны выраженной турбулентности и повреждения эндокарда | Наблюдение специалистом и профилактика по действующим рекомендациям |
| Высокий риск | Корректированные ВПС с остаточным шунтом или регургитацией рядом с протезным материалом | Сохраняющаяся турбулентность и контакт крови с неэндотелизированным либо изменённым материалом | Профилактика при наличии соответствующих показаний |
| Временный высокий риск | Коррекция ВПС с использованием протезного материала в первые 6 месяцев | Незавершённая эндотелизация заплаты или окклюдера | Особая осторожность до завершения эндотелизации и оценки остаточного дефекта |
Низкий риск при изолированном вторичном ДМПП не означает невозможность эндокардита, а отражает отсутствие значимых анатомических условий для его развития. Решение о профилактике принимают по типу сердечного порока, наличию протезного материала, остаточного шунта и анамнезу эндокардита, а не только по факту врождённой аномалии. Любая длительная лихорадка у ребёнка с пороком сердца требует исключения бактериемии и инфекционного эндокардита, особенно при появлении нового шума, слабости или признаков сердечной недостаточности.