2) малые размеры правого предсердия и показатель индекса McGoon менее 1,0
3) среднее давление в легочной артерии более 15 мм рт. ст. и среднее легочно-сосудистое сопротивление более 6 ед/м2
4) нормальную функцию системного желудочка с фракцией выброса не менее 0,6 (+)
Операция Фонтена выполняется при физиологии единственного желудочка и направлена на создание тотального кавопульмонального соединения: системный венозный возврат поступает в легочные артерии без насосной функции желудочка. Поэтому системный желудочек должен обладать достаточной сократительной способностью и резервом. Фракция выброса системного желудочка не менее 0,60 является классическим благоприятным критерием отбора, поскольку сниженная сократимость после устранения субпульмонального насоса может привести к низкому сердечному выбросу и тяжелой венозной гипертензии.
Успешное функционирование кровообращения Фонтена также требует низкого легочно-сосудистого сопротивления, хорошего развития легочных артерий и отсутствия значимой обструкции на путях венозного оттока. Среднее давление в легочной артерии выше 15 мм рт. ст. и сопротивление более 6 ед./м2 являются неблагоприятными признаками: пассивный легочный кровоток не способен преодолеть высокое сопротивление, вследствие чего нарастают системное венозное давление, гипоксемия, выпоты и риск недостаточности Fontan-кровообращения.
Выраженная атриовентрикулярная, в том числе митральная, регургитация ухудшает объемную нагрузку и функцию системного желудочка. Недостаточный диаметр легочных артерий, низкий индекс McGoon, венозные аномалии с нарушением оттока и другие гемодинамические препятствия также требуют коррекции либо делают этап Фонтена нецелесообразным. Таким образом, среди представленных положений правильным является наличие сохранной функции системного желудочка с фракцией выброса не менее 0,60.
| Параметр | Благоприятные условия для операции Фонтена | Неблагоприятное значение |
|---|---|---|
| Функция системного желудочка | Фракция выброса обычно не менее 0,60, отсутствие выраженной диастолической дисфункции | Снижение сократимости, высокое конечно-диастолическое давление, низкий сердечный резерв |
| Давление в легочной артерии | Среднее давление менее 15 мм рт. ст. | Легочная гипертензия, препятствующая пассивному кавопульмональному кровотоку |
| Легочно-сосудистое сопротивление | Низкое сопротивление, предпочтительно менее 2–3 ед./м2 | Более 6 ед./м2 — выраженный фактор риска неудачи Fontan-кровообращения |
| Размер легочных артерий | Достаточный диаметр ветвей; индекс McGoon обычно не менее 1,5–1,8 | Гипоплазия легочных артерий, индекс McGoon менее 1,0 |
| Атриовентрикулярные клапаны | Отсутствие или минимальная регургитация | Умеренная или тяжелая митральная/атриовентрикулярная регургитация |
| Венозный и легочный отток | Свободный отток из системных и легочных вен, отсутствие значимых коллатералей и обструкций | Аномальный или обструктивный венозный дренаж, легочные венозные стенозы |
| Ритм и гемодинамика | Синусовый ритм, низкое давление наполнения желудочка, отсутствие значимой системной обструкции | Аритмии, выраженная гипертрофия, обструкция системного выброса |
Оценка готовности к операции проводится комплексно с использованием эхокардиографии, катетеризации сердца и, при необходимости, магнитно-резонансной томографии. Одной фракции выброса недостаточно: учитываются давление наполнения, степень клапанной регургитации, анатомия легочных артерий и состояние легочного сосудистого русла. Чем меньше постнагрузка и сопротивление легочному кровотоку, тем выше вероятность стабильной работы Fontan-системы. Выраженная дисфункция желудочка или легочная гипертензия требуют предварительной коррекции и могут служить противопоказанием к завершению Fontan-паллиации.