2) приточная
3) мембранозная (+)
4) отточная
Мембранозная часть не относится к мышечной части межжелудочковой перегородки. Мышечная межжелудочковая перегородка образована миокардом и подразделяется на трабекулярную, приточную и отточную части. Трабекулярная часть занимает преимущественно верхушечную область, приточная расположена в зоне притока крови к желудочкам под атриовентрикулярными клапанами, а отточная формирует участок перегородки в направлении выводных трактов.
Мембранозная часть представляет собой тонкую фиброзную пластинку, практически лишённую мышечных волокон. Она находится вблизи перегородочной створки трёхстворчатого клапана и аортального клапана; анатомически может включать межжелудочковый и атриовентрикулярный компоненты. Её формирование связано главным образом с сращением эндокардиальных подушечек и структур выносящего тракта, а не с развитием миокарда первичной мышечной перегородки.
Данное различие имеет клиническое значение при классификации дефектов межжелудочковой перегородки и их эхокардиографической оценке. Дефекты мембранозной области обычно называют перимембранозными; они располагаются рядом с проводящей системой сердца и могут осложняться нарушениями атриовентрикулярной проводимости, а также недостаточностью аортального клапана. Локализация дефекта определяется по отношению к атриовентрикулярным клапанам, трабекулярной части и выводным трактам желудочков.
| Анатомическая часть | Структурная основа | Расположение | Клиническая и диагностическая характеристика |
|---|---|---|---|
| Трабекулярная | Мышечный миокард с выраженными трабекулами | Центральная и верхушечная зоны перегородки | При дефекте формируется трабекулярный мышечный ДМЖП; возможна спонтанная облитерация небольшого отверстия |
| Приточная | Мышечная ткань | Под атриовентрикулярными клапанами, в области притока желудочков | Дефекты могут сочетаться с аномалиями атриовентрикулярных клапанов и нарушениями их коаптации |
| Отточная | Мышечная ткань, связанная с выводным трактом | Субаортальная и субпульмональная области | При дефекте важна оценка взаимоотношения с полулунными клапанами и риска пролапса створки аортального клапана |
| Мембранозная | Фиброзная ткань, не являющаяся миокардом | Рядом с перегородочной створкой трёхстворчатого и аортальным клапаном | Соответствует перимембранозной зоне; близость к пучку Гиса определяет риск атриовентрикулярной блокады |
| Мышечный ДМЖП | Дефект в пределах миокардиальной перегородки | Может быть трабекулярным, приточным или отточным | На эхокардиографии визуализируется мышечный ободок по краям дефекта; часть небольших дефектов закрывается самостоятельно |
| Перимембранозный ДМЖП | Дефект в области фиброзной мембранозной перегородки | Субаортально, с возможным распространением в приточную или отточную область | Требует контроля размера сброса, давления в лёгочной артерии, функции аортального клапана и атриовентрикулярной проводимости |
Таким образом, критерием отнесения структуры к мышечной части является наличие миокардиальных волокон и её принадлежность к одному из трёх мышечных сегментов перегородки. Мембранозная зона имеет фиброзное строение и поэтому исключается из этой группы. При эхокардиографии принципиально определить не только наличие дефекта, но и его точное анатомическое расположение. Топография дефекта влияет на прогноз, вероятность спонтанного закрытия и выбор дальнейшей тактики наблюдения или лечения.