2) желудочковую тахикардию
3) синусовую аритмию (+)
4) полную атриовентрикулярную блокаду
Синусовая аритмия является наиболее частым функциональным нарушением ритма у детей школьного возраста при вегетативной дисфункции. Обычно речь идет о дыхательной синусовой аритмии: при вдохе частота импульсации синусового узла увеличивается, а при выдохе уменьшается вследствие циклических изменений влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. При этом водителем ритма остается синусовый узел, а нарушение носит преимущественно функциональный, обратимый характер.
На электрокардиограмме выявляются синусовые зубцы P одинаковой формы, расположенные перед каждым комплексом QRS, при сохранении нормальной последовательности проведения возбуждения. Основной признак — периодическое изменение интервалов R–R, связанное с фазами дыхания; у детей вариабельность ритма может быть выраженной и сама по себе не свидетельствует о заболевании сердца. В отличие от патологических эктопических ритмов и блокад, синусовая аритмия обычно не сопровождается структурными изменениями миокарда, нарушением гемодинамики или обмороками.
| Вариант ритма | Механизм | Основные признаки ЭКГ | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Дыхательная синусовая аритмия | Колебания автоматизма синусового узла под влиянием вагусных и дыхательных рефлексов | Зубец P перед каждым QRS; периодическое укорочение R–R на вдохе и удлинение на выдохе | Наиболее частый функциональный вариант у детей; обычно лечения не требует |
| Синусовая тахикардия | Преимущественно усиление симпатической стимуляции | Синусовый ритм с частотой выше возрастной нормы, постепенное начало и прекращение | Возможна при нагрузке, лихорадке, анемии, тревоге; оценивают причину учащения |
| Синусовая брадикардия | Повышение парасимпатического влияния или снижение активности синусового узла | Сохраняется синусовая последовательность P–QRS, частота ниже возрастной нормы | Может быть вариантом нормы во сне и у тренированных детей; патологична при симптомах или выраженном снижении частоты |
| Ритм атриовентрикулярного соединения | Замещение синусового водителя ритма нижележащим очагом автоматизма | Отсутствие обычных синусовых P либо ретроградные P; узкие QRS, обычно замедленный ритм | Не типичный признак вегетативной дисфункции; требует оценки причин угнетения синусового узла |
| Желудочковая тахикардия | Эктопическая импульсация или re-entry в миокарде желудочков | Серия широких деформированных QRS с высокой частотой, возможна атриовентрикулярная диссоциация | Потенциально жизнеугрожающее состояние, не относится к обычным функциональным проявлениям |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам | Независимые ритмы предсердий и желудочков, атриовентрикулярная диссоциация | Органическое или врожденное нарушение проводимости; требует специализированного обследования |
При типичной дыхательной синусовой аритмии достаточно клинической оценки и стандартной электрокардиографии; при сомнениях применяют суточное мониторирование ЭКГ. Исчезновение или уменьшение аритмии при задержке дыхания, а также сохранение нормальной реакции частоты сердечных сокращений на нагрузку поддерживают ее функциональный характер. Обмороки, боль в груди при нагрузке, выраженная тахикардия, стойкая брадикардия или семейный анамнез внезапной сердечной смерти требуют исключения органической патологии. Основой ведения является нормализация сна, режима нагрузок и эмоционального состояния, а не назначение антиаритмических препаратов.