2) гипертрофию миокарда правого предсердия
3) гипертрофию миокарда левого предсердия
4) перегрузку миокарда левого желудочка (+)
Правильным является признак перегрузки миокарда левого желудочка. При дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП) в отсутствие выраженного повышения легочного сосудистого сопротивления кровь сбрасывается слева направо — из левого желудочка в правый. Дополнительный объем крови поступает в малый круг кровообращения, затем возвращается по легочным венам в левое предсердие и левый желудочек, формируя преимущественно объемную (диастолическую) нагрузку на левый желудочек.
При небольшом рестриктивном ДМЖП величина шунта обычно невелика, давление в легочной артерии остается нормальным или повышается минимально, поэтому выраженная перегрузка правых отделов сердца нехарактерна. У части детей ЭКГ вообще может оставаться нормальной; если электрокардиографические изменения появляются, они отражают прежде всего влияние увеличенного легочного кровотока и венозного возврата на левый желудочек. Следовательно, среди предложенных признаков именно левожелудочковая перегрузка наиболее соответствует гемодинамике неосложненного ДМЖП.
Отклонение электрической оси сердца вправо и признаки перегрузки правых камер более характерны для состояний с повышением давления в правом желудочке и легочной артерии, например при крупном нерестриктивном ДМЖП с легочной гипертензией. Изолированные признаки увеличения левого предсердия также не являются наиболее типичным ЭКГ-критерием небольшого дефекта, хотя при значимом левоправом шунте увеличение левого предсердия и левого желудочка может определяться при эхокардиографии.
| Гемодинамическая ситуация | Основной механизм | Ожидаемые ЭКГ/инструментальные признаки |
|---|---|---|
| Малый рестриктивный ДМЖП | Небольшой левоправый сброс, высокий градиент давления через дефект | ЭКГ нередко нормальная; возможны признаки левожелудочковой объемной нагрузки |
| Умеренный ДМЖП | Увеличение легочного кровотока и возврата крови к левым отделам | Признаки увеличения или перегрузки левого желудочка, иногда левого предсердия |
| Крупный нерестриктивный ДМЖП | Значительный левоправый сброс с передачей системного давления в малый круг | Бивентрикулярная гипертрофия или сочетанные признаки перегрузки обоих желудочков |
| ДМЖП с легочной гипертензией | Повышение легочного сосудистого сопротивления и нагрузки на правый желудочек | Отклонение электрической оси вправо, гипертрофия и перегрузка правого желудочка |
| Синдром Эйзенменгера | Тяжелое необратимое повышение легочного сосудистого сопротивления с реверсией шунта | Выраженные признаки гипертрофии правого желудочка и правой электрической оси |
| Диагностическая оценка ДМЖП | Определение анатомии дефекта и гемодинамической значимости шунта | Ведущий метод — эхокардиография с допплеровским исследованием; ЭКГ имеет вспомогательное значение |
Следует учитывать, что выраженность изменений на ЭКГ определяется не только анатомическим диаметром дефекта, но и величиной левоправого сброса, легочным сосудистым сопротивлением и возрастом ребенка. Небольшой рестриктивный ДМЖП может сопровождаться громким пансистолическим шумом при минимальных гемодинамических нарушениях, поэтому интенсивность шума не отражает напрямую тяжесть объемной перегрузки. Для оценки значимости дефекта решающее значение имеет эхокардиография, позволяющая определить его локализацию, размеры, направление и скорость шунта, размеры камер сердца и давление в легочной артерии.