2) машинного во втором межреберье
3) систолического на верхушке сердца с проведением в подмышечную область слева (+)
4) протодиастолического во втором межреберье слева от грудины
Митральная недостаточность, или митральная регургитация, возникает при неполном смыкании створок митрального клапана во время систолы. Часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие, формируя турбулентный поток и высокочастотный дующий шум. Типичный шум имеет систолический, часто пансистолический характер: начинается вместе с I тоном, сохраняется на протяжении всей систолы и лучше всего выслушивается на верхушке сердца с проведением в левую подмышечную область по направлению струи регургитации.
У детей причиной митральной регургитации могут быть врождённая деформация клапана, пролапс митрального клапана, ревматическое поражение, инфекционный эндокардит или поражение папиллярных мышц. При хроническом значимом пороке постепенно формируются дилатация левого предсердия и левого желудочка, смещение верхушечного толчка, иногда появляется III тон и признаки сердечной недостаточности. Громкость шума не всегда прямо отражает тяжесть регургитации: при острой тяжёлой недостаточности шум может быть коротким и относительно тихим из-за быстрого выравнивания давления между левым желудочком и предсердием.
| Состояние | Фаза шума | Максимальная зона выслушивания | Характерные признаки и проведение |
|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Систолический, обычно пансистолический | Верхушка сердца | Дующий, проводится в левую подмышечную область; возможны дилатация левого предсердия и желудочка |
| Митральный стеноз | Диастолический | Верхушка сердца | Низкочастотный рокочущий шум после тона открытия митрального клапана, лучше в положении на левом боку |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Пансистолический | Нижний левый край грудины | Грубый шум, часто с пальпируемым систолическим дрожанием; типичное проведение в подмышечную область отсутствует |
| Недостаточность трёхстворчатого клапана | Пансистолический | Нижний левый край грудины или область мечевидного отростка | Усиливается на вдохе (признак Карвальо), может сопровождаться венозным застоем |
| Аортальный стеноз | Систолический изгнания | Второе межреберье справа у грудины | Грубый ромбовидный шум с проведением на сосуды шеи, а не в подмышечную область |
| Недостаточность аортального клапана | Ранний диастолический | Левый край грудины | Убывающий высокочастотный шум, лучше слышен при наклоне вперёд на выдохе |
| Открытый артериальный проток | Непрерывный систолодиастолический | Второе межреберье слева или левая подключичная область | Машинный шум, нередко с усиленной пульсацией и широким пульсовым давлением |
Аускультативная картина позволяет заподозрить митральную регургитацию, но подтверждение и оценка её тяжести выполняются с помощью эхокардиографии с цветовым и допплеровским картированием. Исследование определяет анатомию клапана, направление и объём регургитирующего потока, размеры камер сердца и давление в лёгочной артерии. Тактика лечения зависит от причины и степени порока: при выраженной недостаточности с дилатацией камер или симптомами сердечной недостаточности рассматриваются хирургическая реконструкция клапана либо его замещение.