2) гранулематозом с полиангиитом
3) гигантоклеточным артериитом (+)
4) неспецифическим аортоартериитом
Ревматическая полимиалгия (РПМ) и гигантоклеточный артериит (ГКА) рассматриваются как проявления единого воспалительного спектра у лиц старше 50 лет. Общей основой является иммуновоспалительное поражение структур плечевого и тазового поясов при РПМ и средних и крупных артерий при ГКА, прежде всего ветвей наружной сонной артерии, аорты и ее крупных ветвей. Примерно у 40–60% пациентов с ГКА выявляются симптомы РПМ, а у больных РПМ необходимо целенаправленно исключать скрытый или развивающийся ГКА.
Для РПМ характерны двусторонняя боль и утренняя скованность в плечевом поясе, часто с вовлечением тазобедренных суставов, повышение СОЭ и С-реактивного белка при отсутствии выраженного мышечного повреждения. В классификационных критериях EULAR/ACR учитываются возраст не менее 50 лет, двусторонняя боль в плечах, повышенные маркеры воспаления, новые боли в тазовом поясе, отсутствие ревматоидного фактора и антител к CCP, а также характерные ультразвуковые признаки. Эти критерии являются классификационными, а не самостоятельным диагностическим тестом.
ГКА следует заподозрить при появлении новой височной головной боли, болезненности кожи головы, перемежающейся хромоты нижней челюсти или языка, нарушений зрения, лихорадки и симптомов ишемии конечностей. Ультразвуковой признак halo , воспалительные изменения височных артерий при биопсии или визуализации крупных сосудов подтверждают диагноз. При угрозе потери зрения глюкокортикостероидную терапию начинают немедленно, не откладывая ее до получения результатов биопсии или других исследований.
| Состояние | Типичное поражение | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры и связь с РПМ |
|---|---|---|---|
| Ревматическая полимиалгия | Системное воспаление околосуставных структур плечевого и тазового поясов | Двусторонняя боль, выраженная утренняя скованность, ограничение движений из-за боли, возраст старше 50 лет | Повышение СОЭ/С-реактивного белка, характерные данные УЗИ, быстрый ответ на небольшие дозы глюкокортикоидов; тесно связана с ГКА |
| Гигантоклеточный артериит | Гранулематозное воспаление средних и крупных артерий | Новая головная боль, болезненность височной артерии, хромота челюсти, зрительные нарушения, системные симптомы | Височный halo -признак на УЗИ, биопсия артерии, ПЭТ/КТ или ангиография крупных сосудов; наиболее характерное сочетание с РПМ |
| Микроскопический полиангиит | Некротизирующий васкулит мелких сосудов | Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, легочное кровоизлияние, пурпура, полинейропатия | Чаще выявляются ANCA к миелопероксидазе; сочетание с типичной РПМ нехарактерно |
| Гранулематоз с полиангиитом | Некротизирующее гранулематозное воспаление мелких и средних сосудов | Хронический риносинусит, отит, поражение легких и почек, узелково-инфильтративные изменения | Часто обнаруживаются ANCA к протеиназе-3; клинический профиль отличается от РПМ и ГКА |
| Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) | Воспаление аорты и ее крупных ветвей | Ослабление пульса, разница артериального давления на конечностях, сосудистые шумы, ишемия органов | Обычно начинается до 50 лет; несмотря на поражение крупных сосудов, типичная ассоциация с РПМ отсутствует |
Таким образом, обнаружение РПМ требует активного поиска признаков ГКА даже при отсутствии выраженной сосудистой симптоматики. Особенно важны повторная оценка жалоб на головную боль, жевательную хромоту и нарушения зрения, а также контроль маркеров воспаления. Изолированная РПМ обычно лечится низкими дозами глюкокортикоидов, тогда как при ГКА необходима более интенсивная и срочная терапия с профилактикой ишемических осложнений.