2) левыми камерами сердца
3) легочной артерией
4) полыми венами
Коронарная фистула — это аномальное прямое сообщение между коронарной артерией и полостью сердца либо крупным сосудом в обход капиллярного русла миокарда. Наиболее часто отток происходит в правые отделы сердца, особенно в правый желудочек; также возможны сообщения с правым предсердием. Это связано с более низким давлением в правых камерах по сравнению с коронарным артериальным руслом, поэтому формируется постоянный сброс крови слева направо.
При гемодинамически значимой фистуле часть коронарного кровотока направляется по сосуду с низким сопротивлением, что может приводить к объемной перегрузке правых отделов, легочного кровообращения и развитию феномена коронарного обкрадывания . В детском возрасте небольшие фистулы нередко протекают бессимптомно, а типичным физикальным признаком становится непрерывный систолодиастолический шум. При крупных сообщениях возможны тахипноэ, задержка физического развития, признаки сердечной недостаточности, ишемия миокарда и позднее — дилатация или аневризматическое расширение фистулы.
Основным методом первичной оценки служит эхокардиография с цветным и спектральным допплеровским картированием: выявляют патологический турбулентный поток, направление шунта, расширение питающей коронарной артерии и последствия объемной перегрузки. Коронарная КТ-ангиография или МР-ангиография уточняет анатомию хода сосуда, а селективная коронарография применяется для детальной предоперационной оценки и планирования эндоваскулярного закрытия.
| Вариант дренирования | Гемодинамическая характеристика | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Правый желудочек | Наиболее типичный вариант; формируется постоянный сброс крови в малый круг кровообращения | Непрерывный шум, дилатация правых отделов и признаки увеличенного легочного кровотока при крупной фистуле |
| Правое предсердие | Лево-правый сброс с преимущественной объемной перегрузкой правого предсердия и желудочка | Расширение правых камер, увеличение легочного кровотока, визуализация аномального потока в области предсердия |
| Легочная артерия | Сброс непосредственно в легочную артерию; может имитировать открытый артериальный проток | Турбулентный непрерывный поток в легочной артерии, расширение коронарного сосуда; важна КТ- или ангиографическая верификация |
| Левое предсердие или левый желудочек | Редкий вариант; возможно повышение нагрузки на левые отделы и меньшая выраженность классического лево-правого шунта | Аномальный поток в левую камеру, отсутствие типичной изолированной перегрузки правых отделов |
| Верхняя или нижняя полая вена | Сброс в системное венозное русло с перегрузкой правых отделов и малого круга | Аномальное впадение в венозный сосуд по данным КТ-ангиографии или коронарографии |
| Множественные или комбинированные сообщения | Гемодинамический эффект зависит от суммарного диаметра и сопротивления фистул | Несколько путей оттока, выраженная дилатация питающих коронарных артерий, возможна ишемия вследствие коронарного обкрадывания |
Небольшие бессимптомные фистулы могут наблюдаться динамически при регулярной эхокардиографической оценке. Закрытие показано при значимом шунте, увеличении камер сердца, сердечной недостаточности, ишемии, аневризматическом расширении или риске разрыва и инфекционного эндокардита. Предпочтительным методом при подходящей анатомии является транскатетерная окклюзия, а при сложном строении, множественных сообщениях или сочетанных пороках выполняют хирургическую коррекцию.