2) травму стенки желудочка, кровотечение в полость перикарда
3) деформацию подклапанного аппарата трехстворчатого клапана с возникновением регургитации
4) деформацию клапана аорты, возникновение атриовентрикулярной блокады 3 степени (+)
Правильным является сочетание деформации аортального клапана и возникновения полной атриовентрикулярной блокады. Парамембранозный дефект межжелудочковой перегородки расположен в непосредственной близости от мембранозной части перегородки, центрального фиброзного тела, пучка Гиса и перегородочной створки аортального клапана. Поэтому окклюдер может механически контактировать с аортальными створками и одновременно сдавливать или повреждать элементы проводящей системы.
Повреждение аортальной створки проявляется формированием или усилением аортальной регургитации. Наиболее информативна эхокардиография с цветовым допплеровским картированием: определяется обратный диастолический поток через аортальный клапан, оцениваются его ширина, протяжённость и влияние на размеры левого желудочка. Атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется полной диссоциацией зубцов P и комплексов QRS; она может возникнуть непосредственно после имплантации либо отсроченно вследствие отёка, воспалительной реакции и последующего фиброза в области проводящей системы.
Другие осложнения также возможны, однако миграция устройства, перфорация стенки сердца с гемоперикардом и значимая деформация подклапанного аппарата трикуспидального клапана встречаются реже и не являются наиболее характерными для анатомической зоны парамембранозного дефекта. Риск осложнений возрастает при неправильном выборе размера окклюдера, недостаточном контроле его положения и выраженной близости дефекта к аортальному клапану или проводящей системе.
| Осложнение | Основной механизм | Диагностические признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Полная атриовентрикулярная блокада | Компрессия или повреждение пучка Гиса и прилежащих тканей окклюдером | Независимые сокращения предсердий и желудочков, узкий или широкий замещающий ритм, брадикардия | Непрерывный ЭКГ-мониторинг, отмена препаратов, замедляющих проводимость; при сохранении блокады — временная, затем постоянная электрокардиостимуляция |
| Неполная AV-блокада и нарушения внутрижелудочковой проводимости | Отёк и локальная травма проводящей системы после имплантации | Удлинение интервала PR, блокада правой или левой ножки пучка Гиса, преходящая брадикардия | Динамическое наблюдение по ЭКГ; оценка тенденции к прогрессированию блокады |
| Аортальная регургитация | Контакт диска окклюдера с аортальной створкой, её деформация или неполное смыкание | Диастолический шум, обратный поток на цветном допплере, при прогрессировании — дилатация левого желудочка | Эхокардиографический контроль; при значимой или нарастающей недостаточности — коррекция положения либо удаление устройства |
| Трикуспидальная регургитация | Раздражение или захват септальной створки клапана элементами устройства | Систолический поток регургитации через трикуспидальный клапан, иногда увеличение правых отделов сердца | Оценка степени недостаточности; наблюдение при малой регургитации, коррекция при гемодинамической значимости |
| Миграция или эмболизация окклюдера | Недостаточная фиксация, несоответствие размера устройства анатомии дефекта | Изменение положения устройства на рентгеноскопии или эхокардиографии, рецидив шунта, обструкция кровотока | Срочное извлечение эндоваскулярным или хирургическим способом в зависимости от локализации |
| Перфорация и гемоперикард | Травма стенки сердца проводником, катетером или элементами окклюдера | Перикардиальный выпот, признаки тампонады, гипотензия, тахикардия, расширение границ сердца на эхокардиографии | Неотложная эхокардиография, перикардиоцентез или хирургическое лечение по показаниям |
После имплантации необходимы серийные ЭКГ и эхокардиографические исследования, поскольку нарушения проводимости и аортальная недостаточность могут быть отсроченными. Особое значение имеет наблюдение в первые сутки и в последующие недели после вмешательства. При появлении удлинения PR, новых блокад ножек пучка Гиса или аортальной регургитации требуется более частый контроль. Раннее выявление осложнений позволяет своевременно решить вопрос о медикаментозной поддержке, извлечении устройства или электрокардиостимуляции.