2) непереносимость физической нагрузки, адекватной для данного возраста (+)
3) дефицит пульса
4) эпигастральная пульсация сверху вниз
Непереносимость физической нагрузки, соответствующей возрасту, является наиболее характерным клиническим проявлением синдрома поражения миокарда. При снижении сократительной способности или нарушении расслабления желудочков уменьшается резерв сердечного выброса, поэтому ребёнок не может поддерживать обычный уровень активности: быстрее утомляется, прекращает игру, отстаёт от сверстников, у него появляются одышка, сердцебиение, бледность или чрезмерная потливость. У детей раннего возраста аналогичным эквивалентом может быть утомление при кормлении, отказ от еды и необходимость частых пауз.
В основе симптома лежит несоответствие между потребностью тканей в кислороде при нагрузке и возможностями поражённого миокарда увеличить минутный объём кровообращения. В покое компенсаторные механизмы могут поддерживать адекватную гемодинамику, поэтому снижение толерантности к нагрузке нередко становится ранним признаком заболевания. Объективно оно уточняется по частоте сердечных сокращений и дыхания при нагрузочной пробе, времени восстановления после неё, данным электрокардиографии и эхокардиографии; при этом оцениваются глобальная сократимость, фракция выброса, размеры камер и диастолическая функция.
Набухание вен, периферические отёки и эпигастральная пульсация отражают преимущественно венозный застой, перегрузку или дилатацию правого желудочка и чаще свидетельствуют о уже сформировавшейся сердечной недостаточности. Дефицит пульса связан с нарушением ритма или снижением эффективного ударного выброса и не является обязательным признаком поражения миокарда. Поэтому именно снижение переносимости обычной для возраста физической активности имеет наибольшее диагностическое значение как ранний и функционально значимый признак.
| Признак | Патофизиологическая основа | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Непереносимость возрастной физической нагрузки | Снижение сократительного и хронотропного резерва, невозможность адекватно увеличить сердечный выброс | Наиболее характерное и нередко раннее проявление поражения миокарда |
| Одышка и тахипноэ при нагрузке | Повышение давления наполнения левых отделов сердца, интерстициальный застой в лёгких или низкий сердечный выброс | Указывают на функциональную несостоятельность миокарда и возможное формирование сердечной недостаточности |
| Тахикардия, особенно несоответствующая нагрузке | Компенсаторное поддержание минутного объёма за счёт увеличения частоты сокращений | Поддерживает наличие гемодинамической перегрузки, но не является специфичным признаком |
| Набухание шейных и периферических вен | Повышение системного венозного давления при правожелудочковой недостаточности | Признак венозного застоя, обычно более поздний и характерный для декомпенсации |
| Эпигастральная пульсация сверху вниз | Пульсация увеличенного или перегруженного правого желудочка | Свидетельствует о структурно-гемодинамических изменениях, но не отражает весь спектр поражения миокарда |
| Дефицит пульса | Несоответствие частоты сердечных сокращений и периферического пульса при аритмии или неэффективных сокращениях | Характерен только для отдельных нарушений ритма и не выявляется при изолированной миокардиальной дисфункции |
| Снижение фракции выброса, гипокинезия, диастолическая дисфункция | Прямое нарушение систолической или диастолической функции желудочков | Инструментальные признаки, подтверждающие поражение миокарда и определяющие его тяжесть |
Выявление сниженной толерантности к нагрузке требует оценки не только сердечно-сосудистой, но и дыхательной, гематологической и общей физической причин утомляемости. Для подтверждения кардиального происхождения симптома используют ЭКГ, эхокардиографию, при необходимости определение тропонина и натрийуретических пептидов. Выраженность проявлений оценивают с учётом возраста, уровня обычной активности и стадии сердечной недостаточности. Раннее распознавание этого признака позволяет своевременно выявить дисфункцию миокарда до появления выраженного венозного застоя.