2) перимембранозные
3) приточные мышечные (+)
4) инфундибулярные
Наиболее подходящими для транскатетерного закрытия являются мышечные дефекты межжелудочковой перегородки, в том числе приточной локализации, при наличии достаточных мышечных краёв. Окклюдер фиксируется за счёт талии , соответствующей диаметру дефекта, и дисков, прилежащих к перегородке; плотная мышечная ткань обеспечивает устойчивое удержание устройства. При правильном выборе размера снижается вероятность повреждения клапанного аппарата и проводящей системы сердца.
Перимембранозные дефекты также могут закрываться эндоваскулярно у тщательно отобранных пациентов, однако они расположены рядом с атриовентрикулярным узлом и пучком Гиса, поэтому существует риск полной атриовентрикулярной блокады. Подартериальные и инфундибулярные дефекты прилежат к аортальному и лёгочному клапанам; установка устройства может вызвать пролапс створки, аортальную недостаточность или обструкцию выходного тракта. Поэтому для них чаще рассматривают хирургическую коррекцию либо закрытие только при особых анатомических условиях.
| Тип дефекта | Анатомическая особенность | Возможность закрытия окклюдером | Основной риск или ограничение |
|---|---|---|---|
| Мышечный, включая подходящий приточный | Дефект окружён полноценной мышечной тканью; края обычно хорошо визуализируются при эхокардиографии | Наиболее благоприятный вариант при достаточном размере краёв и отсутствии значимой клапанной патологии | Повреждение атриовентрикулярного клапана при слишком близком расположении; остаточный шунт при неправильном подборе устройства |
| Перимембранозный | Расположен в мембранозной части перегородки, рядом с проводящей системой и аортальным клапаном | Возможен у отдельных пациентов с подходящей анатомией | Поздняя или ранняя атриовентрикулярная блокада, аортальная недостаточность, гемолиз |
| Подартериальный, или субартериальный | Дефект прилежит к аортальному и лёгочному клапанам | Ограниченная; требуется особенно строгий отбор | Пролапс створки аортального клапана и развитие аортальной регургитации |
| Инфундибулярный, или выходной | Расположен в выходном отделе правого желудочка, под полулунными клапанами | Обычно менее предпочтителен для стандартного транскатетерного закрытия | Повреждение клапанов, обструкция выходного тракта, недостаточная опора для диска окклюдера |
| Критерии отбора пациента | Значимый лево-правый сброс, увеличение левых камер, подходящий диаметр и края дефекта | Подтверждаются трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографией и допплеровским исследованием | Наличие лёгочной гипертензии, клапанной недостаточности или близость важных структур могут исключать метод |
| Принцип выбора размера устройства | Диаметр окклюдера подбирают по ангиографическому и эхокардиографическому измерению дефекта | Устройство должно стабильно перекрывать отверстие без избыточного давления на клапаны и перегородку | Слишком крупный окклюдер повышает риск аритмии и клапанной регургитации, слишком малый — остаточного шунта |
Таким образом, ключевым условием эндоваскулярного лечения является не только размер дефекта, но и его пространственное отношение к клапанам и проводящей системе. Мышечная ткань создаёт наиболее надёжную опору для окклюдера и обеспечивает более предсказуемый результат. Перед вмешательством необходима комплексная эхокардиографическая оценка локализации, размеров дефекта, величины шунта и функции клапанов.