2) левого предсердия (+)
3) правого желудочка
4) правого предсердия
Открытый артериальный проток соединяет нисходящую аорту с легочной артерией, поэтому после рождения при сохранении низкого легочного сосудистого сопротивления кровь сбрасывается слева направо. Увеличенный объем крови поступает в легочный кровоток, затем по легочным венам возвращается в левое предсердие. Возникает его объемная перегрузка, которая при гемодинамически значимом протоке наиболее рано проявляется дилатацией левого предсердия; вслед за ним обычно увеличивается левый желудочек.
Расширение легочной артерии также возможно из-за повышенного легочного кровотока, однако оно отражает непосредственный приток крови в малый круг, тогда как дилатация левого предсердия является ранним признаком устойчивой объемной перегрузки левых отделов сердца. Правое предсердие и правый желудочек не увеличиваются на раннем этапе, поскольку шунт первоначально не направлен непосредственно в правые камеры. Их дилатация становится характерной при формировании легочной гипертензии, повышении легочного сосудистого сопротивления и изменении направления сброса.
Эхокардиографически значимость ОАП оценивают по наличию непрерывного турбулентного потока в области протока, увеличению отношения объема легочного и системного кровотока, а также по дилатации левого предсердия и левого желудочка. Дополнительными клиническими признаками могут быть непрерывный машинный шум, широкое пульсовое давление, усиленная пульсация периферических артерий и признаки сердечной недостаточности у младенцев. Таким образом, правильным ответом является левое предсердие.
| Ситуация | Гемодинамический механизм | Основные эхокардиографические признаки |
|---|---|---|
| Гемодинамически значимый ОАП | Постоянный сброс крови из аорты в легочную артерию с увеличением легочного кровотока и возврата крови в левые отделы сердца | Дилатация левого предсердия и левого желудочка, увеличение легочного кровотока, непрерывный поток через проток |
| Малый рестриктивный ОАП | Небольшой сброс с высоким градиентом давления; существенной объемной перегрузки нет | Небольшой проток с высокой скоростью кровотока, нормальные размеры камер сердца, иногда только характерный шум |
| Умеренный ОАП | Значительная перегрузка объемом малого круга и левых отделов сердца | Увеличение левого предсердия, левого желудочка и нередко ствола легочной артерии; возможно повышение отношения Qp/Qs |
| Большой нерестриктивный ОАП | Массивный сброс слева направо, развитие легочной гиперволемии и сердечной недостаточности | Выраженная дилатация левых камер, признаки легочной гипертензии, тахипноэ и недостаточная прибавка массы тела |
| ОАП при сохраняющемся сбросе слева направо и легочной гипертензии | Повышение давления в легочной артерии при еще сохраняющемся преимущественно левоправом шунте | Увеличение давления в легочной артерии, гипертрофия или дилатация правого желудочка; объемная перегрузка левых камер может сохраняться |
| Синдром Эйзенменгера при ОАП | Рост легочного сосудистого сопротивления с двунаправленным или право-левым сбросом | Выраженная дилатация легочной артерии, гипертрофия правого желудочка, цианоз нижних конечностей; дальнейшее увеличение левого предсердия не является ведущим признаком |
| Дефект межпредсердной перегородки в дифференциальной диагностике | Сброс слева направо на уровне предсердий с перегрузкой правых отделов | Преимущественная дилатация правого предсердия и правого желудочка, в отличие от типичной перегрузки левых камер при значимом ОАП |
Дилатация левого предсердия при ОАП отражает увеличение легочного венозного возврата, а не первичное повышение давления в этой камере. Степень расширения левых отделов сердца помогает определить гемодинамическую значимость протока и необходимость закрытия. При клинически значимом шунте применяют медикаментозное закрытие у подходящих новорожденных либо транскатетерную или хирургическую коррекцию в зависимости от возраста, анатомии и состояния ребенка. При необратимой легочной гипертензии тактика определяется направлением сброса и уровнем легочного сосудистого сопротивления.