2) синоатриальный узел (+)
3) ствол пучка Гиса
4) структура — волокна Пуркинье
Синоатриальный (СА) узел обладает наибольшим автоматизмом, то есть способностью самостоятельно и регулярно генерировать импульсы без внешнего раздражения. Это связано с наиболее высокой скоростью спонтанной диастолической деполяризации клеток водителя ритма в фазу 4 потенциала действия. В механизме участвуют гиперполяризационно-активируемый ток If через HCN-каналы, снижение калиевого тока и активация кальциевых каналов.
Благодаря более высокой собственной частоте разрядов СА-узел подавляет активность нижележащих центров автоматизма посредством overdrive suppression — подавления латентных водителей ритма частыми импульсами. Поэтому в норме именно он задаёт синусовый ритм, а атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье выполняют преимущественно резервную функцию. Симпатическая стимуляция ускоряет автоматизм СА-узла, а парасимпатическая, главным образом через блуждающий нерв, замедляет его.
При нарушении функции СА-узла могут возникать замещающие ритмы из атриовентрикулярного соединения или желудочков. На электрокардиограмме синусовый ритм характеризуется наличием синусовых зубцов P перед каждым комплексом QRS и сохранением закономерной последовательности возбуждения; при нижележащих ритмах зубец P может отсутствовать, быть ретроградным, а комплекс QRS — расширяться при желудочковом происхождении импульса.
| Источник импульса | Ориентировочная собственная частота | Роль в иерархии автоматизма | Типичные электрокардиографические признаки при замещающем ритме |
|---|---|---|---|
| Синоатриальный узел | Около 60–100 в минуту у взрослых; у детей зависит от возраста | Главный водитель ритма, обладает максимальной скоростью диастолической деполяризации | Синусовые зубцы P перед каждым QRS, регулярная последовательность возбуждения |
| Атриовентрикулярный узел | Около 40–60 в минуту | Латентный водитель ритма; активируется при замедлении или выпадении синусовых импульсов | Узловой ритм, отсутствующий или ретроградный зубец P, обычно узкий QRS |
| Ствол пучка Гиса | Примерно 30–40 в минуту | Резервный источник импульса при блокаде или отказе вышележащих центров | Замещающий ритм из области Гиса; при проксимальном происхождении QRS может оставаться относительно узким |
| Волокна Пуркинье | Около 20–40 в минуту | Низкоуровневый, или желудочковый, резервный водитель ритма | Желудочковый ритм с широкими деформированными комплексами QRS |
| Механизм overdrive suppression | Зависит от частоты импульсов доминирующего водителя | Более быстрый СА-узел подавляет автоматизм нижележащих центров | При прекращении синусовых импульсов появляется пауза, затем формируется замещающий ритм |
| Вегетативная регуляция | Не изменяет иерархию центров, но меняет их частоту | Симпатическая активация усиливает, а вагусная стимуляция снижает автоматизм СА-узла | Изменения частоты синусового ритма: тахикардия или брадикардия |
Таким образом, СА-узел является доминирующим пейсмейкером сердца благодаря максимальной скорости спонтанной диастолической деполяризации. Нижележащие отделы проводящей системы имеют меньший автоматизм и включаются как замещающие центры при нарушении синусовой генерации или проведения импульса. В детском возрасте абсолютная частота синусового ритма изменяется с возрастом, однако физиологическая иерархия водителей ритма сохраняется. Выраженная синусовая брадикардия, паузы и замещающие ритмы требуют оценки функции СА-узла и исключения нарушений проводимости.