2) двустороннем стенозе почечных артерий (+)
3) цистите
4) гломерулонефрите
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) блокируют образование ангиотензина II, который в норме поддерживает тонус выносящей артериолы клубочка. При двустороннем стенозе почечных артерий кровоток, поступающий к обоим почкам, уже снижен, поэтому клубочковая фильтрация поддерживается преимущественно за счёт ангиотензин-II-зависимого сужения выносящих артериол. На фоне иАПФ происходит их расширение, снижается внутриклубочковое давление и быстро уменьшается скорость клубочковой фильтрации.
Клинически это может проявляться олигурией, повышением концентрации креатинина и мочевины, гиперкалиемией, иногда артериальной гипотензией и развитием острого повреждения почек. Аналогичная опасность существует при стенозе артерии единственной функционирующей почки. Поэтому двусторонний стеноз почечных артерий рассматривается как противопоказание к назначению иАПФ без предварительной оценки почечного кровотока и функции; после начала терапии необходим контроль креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации и калия.
| Ситуация | Изменение почечной гемодинамики | Риск при назначении иАПФ | Тактика оценки |
|---|---|---|---|
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Снижение перфузии обеих почек, зависимость фильтрации от ангиотензина II | Резкое падение СКФ, острое повреждение почек, гиперкалиемия | Не назначать без специализированной оценки; исследовать почечные артерии |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Отсутствует компенсаторная фильтрация в другой почке | Высокий риск острого снижения функции почек | Тактика аналогична двустороннему стенозу |
| Односторонний стеноз при сохранной функции второй почки | Контралатеральная почка частично поддерживает общий клиренс | Риск ниже, но возможны ухудшение функции и гиперкалиемия | Возможен осторожный приём под контролем креатинина и калия |
| Гиповолемия, обезвоживание, диуретическая терапия | Снижение эффективного почечного кровотока | ИАПФ могут дополнительно уменьшить клубочковую фильтрацию | Корректировать объём жидкости и пересматривать терапию |
| Изолированный цистит | Обычно не влияет на внутрипочечную гемодинамику | Специфического риска от иАПФ нет | Оценивать функцию почек по общим показаниям |
| Пиелонефрит | При неосложнённом течении фильтрация не зависит критически от ангиотензина II | Ухудшение возможно при сепсисе, обезвоживании или остром повреждении почек | Учитывать тяжесть инфекции и показатели функции почек |
| Гломерулонефрит | Может сопровождаться снижением СКФ и протеинурией | Не является специфическим механизмом резкого ухудшения, но требует осторожности при исходной почечной недостаточности | Индивидуально оценивать показания, СКФ, калий и выраженность протеинурии |
Практически значимым сигналом неблагоприятного гемодинамического эффекта считают существенное повышение креатинина после начала терапии, особенно более чем на 30% от исходного уровня. При таком изменении необходимо исключить стеноз почечных артерий, гиповолемию, нефротоксические препараты и другие причины острого повреждения почек. У детей с реноваскулярной артериальной гипертензией выбор лечения проводят совместно с детским нефрологом и кардиологом, а при подтверждённом двустороннем поражении приоритет имеют методы восстановления почечного кровотока и альтернативная антигипертензивная терапия.