2) нормальный объем правого предсердия (+)
3) наличие выраженной митральной регургитации
4) наличие деформаций легочных артерий
Нормальный объём правого предсердия относится к классическим анатомо-функциональным критериям отбора пациентов для операции Фонтена. Метод применяется при функционально одном желудочке, когда разделение системного и лёгочного кровотока невозможно или неэффективно. После формирования кавопульмонального соединения венозная кровь поступает в лёгочные артерии без насосной функции желудочка, поэтому результат зависит от низкого давления в правом предсердии, сохранной податливости сердечных камер и свободного венозного оттока.
Дилатация правого предсердия обычно указывает на хроническую перегрузку объёмом или давлением, недостаточность атриовентрикулярного клапана, нарушение венозного возврата либо повышенное давление наполнения. Она также создаёт условия для предсердных тахиаритмий, которые существенно ухудшают пассивный лёгочный кровоток и могут привести к декомпенсации после Фонтена. Поэтому отсутствие выраженного увеличения правого предсердия рассматривается как благоприятный признак, хотя окончательное решение принимают с учётом функции желудочка, состояния атриовентрикулярных клапанов, лёгочного сосудистого сопротивления и анатомии лёгочных артерий.
Аномальное впадение полых вен и деформации лёгочных артерий затрудняют создание эффективного кавопульмонального сообщения и могут вызывать неравномерное распределение кровотока. Выраженная митральная регургитация, а при одножелудочковой физиологии чаще недостаточность общего или системного атриовентрикулярного клапана, повышает объёмную нагрузку и венозное давление; при значительной степени она требует коррекции и является неблагоприятным фактором для Фонтена.
| Критерий | Благоприятная характеристика | Значение для операции Фонтена |
|---|---|---|
| Объём правого предсердия | Не увеличен, отсутствуют признаки хронической перегрузки | Свидетельствует о приемлемом венозном давлении и меньшем риске предсердных аритмий |
| Системный венозный возврат | Анатомически понятное, беспрепятственное впадение верхней и нижней полых вен | Обеспечивает возможность формирования эффективного кавопульмонального соединения |
| Лёгочные артерии | Достаточный диаметр, отсутствие выраженной гипоплазии и деформаций | Необходимы для равномерного распределения венозного кровотока и адекватной оксигенации |
| Атриовентрикулярные клапаны | Нет значимой регургитации | Предотвращается дополнительная объёмная нагрузка на единственный функционирующий желудочек |
| Функция желудочка | Сохранная систолическая функция и приемлемая диастолическая податливость | Позволяет поддерживать сердечный выброс при отсутствии субпульмонального насоса |
| Лёгочное сосудистое сопротивление | Низкое или приемлемое, без выраженной лёгочной гипертензии | Обеспечивает пассивное прохождение крови из системных вен в лёгкие |
| Ритм сердца | Синусовый ритм, отсутствие устойчивых предсердных тахиаритмий | Сохраняет эффективное наполнение желудочка и стабильный кавопульмональный кровоток |
Таким образом, нормальный объём правого предсердия является признаком анатомической и гемодинамической готовности к одножелудочковой циркуляции. Оценка проводится по данным эхокардиографии, магнитно-резонансной или компьютерной томографии сердца, а при необходимости дополняется катетеризацией. Современный отбор не основывается на одном параметре: требуется совокупность благоприятной анатомии, низкого лёгочного сосудистого сопротивления и сохранной функции миокарда. При выявлении устранимых препятствий, например деформации лёгочных артерий или клапанной регургитации, сначала рассматривают их коррекцию.