2) трех; узких
3) двух; широких
4) двух; узких
Выскальзывающий желудочковый ритм устанавливается при регистрации трёх и более последовательных желудочковых комплексов QRS. Желудочковое происхождение импульса обусловливает атипичное распространение возбуждения по миокарду, поэтому комплексы обычно расширены и деформированы: у взрослых длительность QRS составляет не менее 0,12 с, а у детей оценивается с учётом возрастных нормативов. Таким образом, сочетание признаков не менее трёх и широких комплексов соответствует правильному варианту.
Механизм ритма связан с угнетением или прекращением активности синусового узла либо нарушением проведения импульса к желудочкам. При возникновении паузы активируется нижележащий водитель ритма, расположенный в системе Гиса—Пуркинье или миокарде желудочков; его импульс появляется с задержкой, поэтому первый комплекс называют выскальзывающим, а последовательность из трёх и более таких комплексов — выскальзывающим желудочковым ритмом. Обычно частота составляет около 20–40 в минуту, могут наблюдаться атриовентрикулярная диссоциация и отсутствие постоянной связи зубцов P с комплексами QRS.
| Ритм или нарушение | Количество последовательных комплексов | Ширина QRS | Типичная частота и особенности |
|---|---|---|---|
| Желудочковый выскальзывающий комплекс | Один | Обычно широкий, деформированный | Возникает после паузы при выпадении нормального импульса |
| Выскальзывающий желудочковый ритм | Три и более | Широкие, атипичные комплексы | Чаще 20–40 в минуту; возможна атриовентрикулярная диссоциация |
| Замещающий узловой ритм | Три и более | Обычно узкие, если внутрижелудочковое проведение сохранено | Частота примерно 40–60 в минуту; зубцы P могут отсутствовать или быть ретроградными |
| Ускоренный идиовентрикулярный ритм | Три и более | Широкие | Частота выше обычной для желудочкового замещающего ритма, но не соответствует тахикардии; часто преходящий |
| Желудочковая тахикардия | Три и более | Широкие | Ускоренный желудочковый ритм; возможны гемодинамическая нестабильность и диссоциация P–QRS |
| Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением | Три и более | Может быть широкой | Широкий QRS обусловлен блокадой ножки или проведением по дополнительному пути, а не желудочковым источником импульса |
| Желудочковая экстрасистолия | Обычно отдельные комплексы или пары | Широкие, преждевременные | Комплексы возникают раньше ожидаемого синусового сокращения, в отличие от выскальзывающих, которые появляются после паузы |
При интерпретации ЭКГ у ребёнка длительность QRS необходимо сопоставлять с возрастом и частотой сердечных сокращений. Важно отличать замещающий желудочковый ритм от желудочковой тахикардии: решающее значение имеют частота, клиническое состояние и временная связь с паузой или выпадением основного водителя ритма. Наличие трёх и более широких последовательных комплексов является ключевым количественным и морфологическим критерием данного вида ритма.