2) открытого артериального протока (+)
3) аортального стеноза
4) дефекта межпредсердной перегородки
Открытый артериальный проток (ОАП) формирует постоянное сообщение между аортой и легочной артерией. После рождения давление в аорте превышает давление в легочной артерии не только во время систолы, но и во время диастолы, поэтому кровь непрерывно сбрасывается слева направо. Это обусловливает типичный машинный систолодиастолический шум, наиболее отчетливо выслушиваемый во II–III межреберье слева у верхнего края грудины; обычно он усиливается в систолу и продолжается с убыванием во время диастолы.
При гемодинамически значимом ОАП дополнительными признаками являются усиленный верхушечный толчок, широкое пульсовое давление, высокий и быстрый пульс, тахикардия, признаки легочной гиперволемии и сердечной недостаточности. Основной метод подтверждения диагноза — эхокардиография с цветовым и спектральным допплеровским исследованием: визуализируется проток и непрерывный турбулентный поток из нисходящей аорты в легочную артерию. У недоношенных детей или в первые часы жизни шум может быть менее характерным из-за высокого легочного сосудистого сопротивления, однако классическая аускультативная картина наиболее специфична именно для ОАП.
| Состояние | Характер шума | Основная зона выслушивания | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Открытый артериальный проток | Непрерывный, систолодиастолический, машинный | II–III межреберье слева | Широкое пульсовое давление, гипердинамический пульс, непрерывный поток по данным допплерографии |
| Тетрада Фалло | Грубый выбросный систолический шум | Левый край грудины, чаще III–IV межреберье | Обструкция выносящего тракта правого желудочка, ослабление II тона над легочной артерией, цианоз |
| Аортальный стеноз | Ромбовидный систолический шум изгнания | II межреберье справа с проведением на сосуды шеи | Замедленный пульс, уменьшение пульсового давления, градиент давления на аортальном клапане |
| Дефект межпредсердной перегородки | Систолический шум увеличенного потока | II–III межреберье слева | Фиксированное расщепление II тона, обычно отсутствие диастолического компонента |
| Малый ОАП | Короткий непрерывный или только систолический шум | Левая верхняя парастернальная область | Может не сопровождаться перегрузкой камер сердца; диагноз подтверждается эхокардиографией |
| Большой ОАП | Громкий непрерывный шум, иногда с признаками сердечной недостаточности | Левая верхняя парастернальная область | Легочная гиперволемия, дилатация левых отделов сердца, риск легочной гипертензии |
Выраженность шума не всегда прямо отражает размер протока: при тяжелой легочной гипертензии градиент между аортой и легочной артерией может уменьшаться, и шум становится менее интенсивным. При значимом сбросе применяют медикаментозное закрытие у недоношенных или транскатетерное закрытие у подходящих пациентов; хирургическая перевязка используется по показаниям. При формировании необратимой легочной сосудистой обструкции закрытие протока может быть противопоказано.