2) гипертоническом кризе
3) острой сердечно-сосудистой недостаточности (+)
4) ДМПП
Ослабление обоих сердечных тонов является проявлением снижения интенсивности звуковых колебаний, возникающих при закрытии клапанов и сокращении миокарда. При острой сердечно-сосудистой недостаточности резко уменьшаются сократимость миокарда, ударный объём и сердечный выброс, поэтому тоны становятся малозвучными и хуже проводятся к грудной стенке. Обычно этот признак сочетается с тахикардией, артериальной гипотензией, бледностью или мраморностью кожи, холодными конечностями, олигурией и признаками тканевой гипоперфузии.
Важное диагностическое значение имеет сочетание аускультативной картины с признаками острого нарушения гемодинамики: снижением систолического давления, уменьшением пульсового давления, нарушением сознания, нарастанием одышки или отёка лёгких. Ослабление тонов неспецифично и может встречаться также при перикардиальном выпоте, тампонаде сердца, ожирении или эмфиземе лёгких, однако в рамках предложенных вариантов наиболее обоснованным является диагноз острой сердечно-сосудистой недостаточности.
При дефекте межжелудочковой перегородки обычно определяется грубый длительный пансистолический шум, а при дефекте межпредсердной перегородки — фиксированное расщепление второго тона и систолический шум увеличенного лёгочного кровотока. Для гипертонического криза более характерен акцент второго тона над аортой, нередко в сочетании с усиленной пульсацией и повышением артериального давления, а не равномерное ослабление обоих тонов.
| Состояние | Аускультативные признаки | Гемодинамическая характеристика | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Острая сердечно-сосудистая недостаточность | Ослабление обоих тонов; возможны тахикардия, ритм галопа, влажные хрипы | Снижение сократимости, ударного объёма и сердечного выброса; гипоперфузия органов | Правильный вариант при сочетании с гипотензией, холодной кожей, олигурией и нарушением сознания |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический шум вдоль левого края грудины; при большом шунте возможен акцент II тона над лёгочной артерией | Левоправый сброс крови и перегрузка малого круга кровообращения | Ведущим признаком является шум, а не изолированное ослабление обоих тонов |
| Дефект межпредсердной перегородки | Фиксированное расщепление II тона, систолический шум изгнания над лёгочной артерией | Хроническая перегрузка правых отделов и увеличение лёгочного кровотока | Типичная аускультативная находка — расщепление и усиление компонентов II тона |
| Гипертонический криз | Акцент II тона над аортой, возможны усиленные тоны и функциональные шумы | Резкое повышение артериального давления и постнагрузки на левый желудочек | Общее ослабление обоих тонов не является характерным признаком |
| Перикардиальный выпот или тампонада сердца | Резко приглушённые тоны; при тампонаде возможны набухание шейных вен и парадоксальный пульс | Сдавление камер сердца и ограничение диастолического наполнения | Важная альтернативная причина; подтверждается эхокардиографией |
| Экстракардиальные факторы | Приглушение тонов без специфического шума: при ожирении, эмфиземе, выраженном отёке грудной стенки | Звукоизоляция или увеличение расстояния между сердцем и фонендоскопом | Гемодинамика может оставаться относительно стабильной, что отличает их от острой недостаточности |
Аускультация должна оцениваться одновременно с измерением артериального давления, исследованием пульса, перфузии и уровня сознания. Для подтверждения причины острой недостаточности применяют электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки и лабораторную оценку газообмена и метаболических нарушений. Лечение направляют на восстановление адекватного сердечного выброса и устранение причины: гипоксии, аритмии, острого повреждения миокарда или перегрузки объёмом. При признаках шока требуется неотложная терапия в условиях мониторинга.