2) при эмоциональном возбуждении
3) в состоянии покоя
4) при скоплении жидкости в полости перикарда (+)
Скопление жидкости в полости перикарда приводит к ослаблению сердечных тонов вследствие увеличения расстояния между сердцем и грудной стенкой и снижения передачи звуковых колебаний от клапанного аппарата и миокарда к поверхности грудной клетки. Перикардиальный выпот формирует своеобразный акустический барьер , поэтому I и II тоны при аускультации становятся приглушенными, а при значительном объеме жидкости могут выслушиваться как резко ослабленные.
Выраженность аускультативных изменений зависит не только от объема выпота, но и от скорости его накопления. Быстрое поступление даже сравнительно небольшого количества жидкости способно повысить внутриперикардиальное давление и привести к тампонаде сердца с ограничением диастолического наполнения желудочков, снижением сердечного выброса, тахикардией, артериальной гипотензией и набуханием шейных вен. У детей клиническая картина может включать одышку, тахикардию, слабость, увеличение размеров сердечной тени; основным методом подтверждения перикардиального выпота является эхокардиография.
| Состояние | Характер сердечных тонов | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|
| Перикардиальный выпот | Диффузно приглушенные I и II тоны | Эхосвободное пространство в полости перикарда при эхокардиографии |
| Тампонада сердца | Резко ослабленные тоны | Гипотензия, тахикардия, повышение венозного давления, признаки диастолического коллапса камер сердца |
| Физическая нагрузка | Обычно усиление звучности тонов | Повышение частоты и силы сердечных сокращений вследствие симпатической активации |
| Эмоциональное возбуждение | Тоны чаще становятся более звучными и частыми | Сопровождается тахикардией и увеличением симпатического влияния |
| Ожирение или выраженная подкожная жировая клетчатка | Возможна приглушенность | Ослабление проведения звука обусловлено тканями грудной стенки, а не патологией перикарда |
| Эмфизематозное вздутие легких | Ослабление звучности тонов | Повышенная воздушность легких ухудшает проведение сердечных звуков |
| Снижение сократимости миокарда | Тоны могут быть ослаблены | Сочетается с признаками сердечной недостаточности и снижением сократительной функции по данным эхокардиографии |
Приглушенность тонов является важным, но неспецифическим аускультативным признаком, поэтому она должна оцениваться вместе с гемодинамическими и инструментальными данными. При подозрении на перикардиальный выпот ключевое значение имеет эхокардиография, позволяющая установить наличие жидкости, оценить ее количество и выявить признаки компрессии камер сердца. Особенно важно своевременно распознать тампонаду, поскольку нарастающее внутриперикардиальное давление может быстро привести к критическому снижению сердечного выброса. Таким образом, ослабление сердечных тонов при перикардиальном выпоте связано прежде всего с ухудшением проведения сердечных звуков через слой жидкости и, при значительном выпоте, с нарушением внутрисердечной гемодинамики.