2) уменьшение сердечного выброса (+)
3) венозный застой
4) снижение сосудистого тонуса
Кардиогенный шок развивается вследствие первичной недостаточности насосной функции сердца, поэтому ведущим гемодинамическим нарушением является уменьшение сердечного выброса. Сердечный выброс определяется произведением частоты сердечных сокращений и ударного объёма; его снижение возникает при угнетении сократимости миокарда, нарушении наполнения желудочков, тяжёлых аритмиях или значимом увеличении постнагрузки. В результате уменьшается доставка кислорода тканям, формируется системная гипоперфузия и нарастает метаболический лактатацидоз.
У детей компенсация вначале поддерживается тахикардией и повышением общего периферического сосудистого сопротивления, поэтому артериальная гипотензия является поздним и неблагоприятным признаком. Более ранние проявления включают холодные конечности, бледность, удлинение времени капиллярного наполнения более 3 секунд, ослабление периферического пульса, олигурию, угнетение сознания и повышение концентрации лактата. Одновременно из-за повышения конечнодиастолических давлений могут возникать венозный застой, гепатомегалия, влажные хрипы и отёк лёгких; эти признаки отражают последствия насосной недостаточности, а не её первичный механизм.
Уменьшение объёма циркулирующей крови характерно прежде всего для гиповолемического шока, а снижение сосудистого тонуса — для дистрибутивного, включая септический, анафилактический и нейрогенный варианты. Для подтверждения кардиогенного характера шока оценивают клинические признаки гипоперфузии, серийную динамику лактата, диурез, электрокардиографию и эхокардиографию. Эхокардиография позволяет выявить снижение сократимости, уменьшение ударного объёма, признаки перегрузки давлением или объёмом и исключить механическую обструкцию кровотока.
| Вариант шока | Основное гемодинамическое нарушение | Сердечный выброс | Преднагрузка и сосудистый тонус | Наиболее характерные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Кардиогенный | Недостаточность насосной функции сердца: снижение сократимости, нарушения ритма или наполнения | Снижен | Часто повышены давления наполнения и общее периферическое сосудистое сопротивление | Холодные конечности, слабый пульс, олигурия, застой в лёгких, гепатомегалия, признаки дисфункции миокарда по ЭхоКГ |
| Гиповолемический | Недостаток внутрисосудистого объёма и уменьшение венозного возврата | Снижен | Преднагрузка снижена, сосудистый тонус компенсаторно повышен | Сухие слизистые, запавшие глаза, отсутствие застойных явлений, малый наполненный пульс, анамнез кровопотери, рвоты или диареи |
| Дистрибутивный | Патологическая вазодилатация и нарушение распределения кровотока, нередко с капиллярной утечкой | Может быть повышен на ранней стадии или снижен при истощении компенсации | Сосудистый тонус снижен, эффективная преднагрузка уменьшена | Тёплые конечности и широкий пульсовой дифференциал на раннем этапе, покраснение кожи, признаки инфекции или анафилаксии |
| Обструктивный | Механическое препятствие притоку крови к сердцу или её выбросу: тампонада, напряжённый пневмоторакс, массивная тромбоэмболия | Снижен | Венозное давление проксимальнее препятствия повышено, сосудистое сопротивление обычно увеличено | Внезапное ухудшение, набухание шейных вен, асимметрия дыхания или глухие тоны сердца; подтверждается визуализацией |
| Смешанный | Сочетание насосной недостаточности с гиповолемией, вазоплегией или механической обструкцией | Чаще снижен, показатели вариабельны | Комбинация нарушений преднагрузки и сосудистого тонуса | Несоответствие типичной картине одного вида шока; требуется комплексная оценка клиники, ЭхоКГ, лактата и ответа на лечение |
Лечение кардиогенного шока направлено на восстановление перфузии и устранение причины: коррекцию аритмии, терапию миокардита или сердечной недостаточности, устранение критической обструкции. Инфузионная нагрузка у ребёнка должна проводиться осторожно и небольшими болюсами только при подтверждённой гиповолемии, поскольку избыток жидкости усиливает застой в лёгких. При сохраняющейся гипоперфузии применяют вазоактивную поддержку с учётом уровня артериального давления и сократимости миокарда. Эффективность терапии оценивают по восстановлению сознания, диуреза, периферической перфузии, снижению лактата и улучшению эхокардиографических показателей.