2) большим градиентом давления между малым и большим кругами кровообращения
3) относительно меньшим диаметром протока
4) малой двигательной активностью детей раннего возраста
При открытом артериальном протоке шум формируется вследствие турбулентного сброса крови из аорты в легочную артерию. Классический непрерывный машинный шум возникает только тогда, когда давление в аорте превышает давление в легочной артерии как во время систолы, так и во время диастолы. Поэтому его диастолический компонент отражает сохранение достаточно большого аортолегочного градиента давления после закрытия аортального клапана.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни легочное сосудистое сопротивление после рождения снижается постепенно, поэтому давление в легочной артерии некоторое время остается относительно высоким. В диастолу давление в аорте и легочной артерии может почти выравниваться: скорость лево-правого потока через проток уменьшается, турбулентность становится недостаточной для формирования слышимого диастолического шума. Аускультативно шум в этот период нередко ограничен систолой либо имеет лишь короткое продолжение после II тона.
По мере физиологического снижения легочного сосудистого сопротивления возрастает градиент между аортой и легочной артерией, особенно в диастолу, и шум приобретает типичный непрерывный характер. Большой градиент давления, напротив, усиливает диастолический сброс, а небольшой диаметр протока может уменьшать общую громкость шума, но не является специфической причиной отсутствия именно его диастолической части у детей раннего возраста. Двигательная активность ребенка не определяет фазовую структуру шума, которая зависит прежде всего от внутрисосудистого давления и направления кровотока.
| Клинико-гемодинамическая ситуация | Градиент давления аорта — легочная артерия | Характер шума | Дополнительные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Ранний неонатальный период, высокое легочное сосудистое сопротивление | Небольшой, особенно в диастолу | Систолический или с коротким диастолическим компонентом | Допплерография может выявлять низкоскоростной, двунаправленный или преимущественно систолический поток |
| Снижение давления в легочной артерии после рождения | Увеличивается в систолу и диастолу | Непрерывный машинный шум | Постоянный лево-правый поток через проток при цветовом и спектральном допплеровском исследовании |
| Малый гемодинамически незначимый проток | Обычно сохранен | Тихий непрерывный шум; иногда выявляется только эхокардиографически | Нет дилатации левого предсердия и левого желудочка, отсутствуют признаки объемной перегрузки |
| Большой лево-правый сброс | Зависит от давления в легочной артерии | Громкий непрерывный либо преимущественно систолический шум при легочной гипертензии | Гипердинамический прекордиум, скачущий пульс, широкое пульсовое давление, увеличение левых камер |
| Выраженная легочная гипертензия | Резко уменьшен или отсутствует | Диастолический компонент исчезает; шум может стать коротким или неслышным | Акцент II тона над легочной артерией, признаки перегрузки правых отделов сердца |
| Двунаправленный сброс через проток | Меняется в течение сердечного цикла | Нет типичного непрерывного шума | Различное направление потока в систолу и диастолу по данным спектральной допплерографии |
| Необратимое повышение легочного сосудистого сопротивления, синдром Эйзенменгера | Давление в легочной артерии равно системному или превышает его | Протоковый шум обычно ослабевает или исчезает | Право-левый сброс, дифференциальный цианоз, снижение сатурации на нижних конечностях |
Отсутствие диастолического компонента не исключает открытый артериальный проток и не позволяет самостоятельно оценить его гемодинамическую значимость. Основным методом подтверждения диагноза является эхокардиография с цветовым и спектральным допплеровским исследованием, позволяющая определить направление и скорость потока, размеры протока и влияние шунта на камеры сердца. У недоношенных детей клинические признаки, включая характер шума, особенно вариабельны, поэтому решение о тактике ведения не должно основываться только на аускультации.