2) снижение сократительной способности миокарда
3) снижение объема циркулирующей крови
4) недостаточность кровоснабжения сердца
Сердечная недостаточность — это клинический синдром, при котором сердечно-сосудистая система не обеспечивает органы и ткани достаточным кровотоком и доставкой кислорода либо поддерживает этот уровень только за счёт патологического повышения давления наполнения сердца. В основе могут лежать снижение сердечного выброса, застой крови в малом или большом круге кровообращения, а также сочетание этих механизмов. Поэтому приведённое определение наиболее полно отражает сущность состояния.
Снижение сократительной способности миокарда является лишь одним из возможных механизмов сердечной недостаточности. Она может развиваться и при относительно сохранённой фракции выброса — например, вследствие нарушения диастолического наполнения, значительной перегрузки объёмом или давлением, врождённых пороков сердца, тахиаритмий и лёгочной гипертензии. У детей проявления зависят от возраста: характерны тахикардия, тахипноэ, утомляемость при кормлении, плохая прибавка массы тела, потливость, гепатомегалия и периферические отёки.
Диагноз устанавливают по совокупности клинических признаков и объективных данных: электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, оценке фракции выброса и размеров камер сердца, а также концентрации натрийуретических пептидов. В педиатрии выраженность сердечной недостаточности часто оценивают по функциональной классификации Ross, учитывающей симптомы и ограничение физической активности. Снижение объёма циркулирующей крови означает гиповолемию, а недостаточность кровоснабжения миокарда — ишемию; ни одно из этих состояний само по себе не является определением сердечной недостаточности.
| Форма или состояние | Основной механизм | Клинические ориентиры | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса | Систолическая дисфункция и уменьшение эффективного сердечного выброса | Слабость, тахикардия, одышка, признаки системного или лёгочного застоя | Эхокардиографически сниженная фракция выброса и сократимость миокарда |
| Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса | Нарушение расслабления и наполнения желудочков, повышение диастолического давления | Одышка и застой при нормальной или близкой к норме фракции выброса | Признаки диастолической дисфункции, структурные изменения сердца, повышение натрийуретических пептидов |
| Левожелудочковая недостаточность | Недостаточный выброс в системный кровоток и застой в малом круге | Тахипноэ, ортопноэ, влажные хрипы, кашель, у детей — трудности кормления | Кардиомегалия или признаки венозного застоя в лёгких, дисфункция левого желудочка по ЭхоКГ |
| Правожелудочковая недостаточность | Затруднение выброса в лёгочную артерию и застой в большом круге | Гепатомегалия, периферические отёки, набухание вен, увеличение массы тела за счёт жидкости | Дилатация и дисфункция правых отделов, повышение давления в лёгочной артерии или венозной системе |
| Острая сердечная недостаточность | Быстрое нарушение насосной функции или резкая перегрузка сердца | Внезапная одышка, гипоперфузия, цианоз, отёк лёгких или кардиогенный шок | Острая динамика симптомов, признаки тканевой гипоперфузии, эхокардиографические изменения |
| Гиповолемия, не являющаяся сердечной недостаточностью | Уменьшение объёма циркулирующей крови при обезвоживании, кровопотере или потерях жидкости | Сухость слизистых, снижение диуреза, холодные конечности, отсутствие типичного венозного застоя | Анамнез потерь жидкости, низкое венозное давление, гемоконцентрация; функция сердца может быть сохранена |
| Изолированная ишемия миокарда | Недостаточное коронарное кровоснабжение сердечной мышцы | Боль или эквиваленты ишемии, изменения ЭКГ, повышение кардиомаркеров | Признаки ишемии подтверждают причину или осложнение, но не заменяют критерии синдрома сердечной недостаточности |
Важным диагностическим принципом является оценка не только фракции выброса, но и перфузии органов, давления наполнения и признаков застоя. Лечение направляют на устранение причины, уменьшение перегрузки объёмом и давлением, поддержание сердечного выброса и коррекцию гипоксии или аритмий. При острой декомпенсации необходимы мониторинг дыхания и кровообращения, оценка диуреза и своевременное исключение кардиогенного шока. У ребёнка с нарастающей одышкой, цианозом, нарушением сознания или резким снижением диуреза требуется неотложная медицинская помощь.