2) развитие эндокардита на фоне лечения любого инфекционного заболевания
3) повторное заболевание инфекционным эндокардитом
4) развитие инфекционного эндокардита на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца (+)
Вторичный инфекционный эндокардит — это поражение эндокарда, чаще клапанного аппарата, возникающее на фоне уже существующей структурной патологии сердца. К ней относятся врожденные пороки, приобретенные клапанные пороки, протезированные клапаны, внутрисердечные устройства и последствия ранее перенесенного эндокардита. Поэтому термин вторичный характеризует наличие предшествующего субстрата в сердце, а не повторность заболевания или связь с недавно перенесенной вирусной инфекцией.
Гемодинамические нарушения при пороке сердца вызывают турбулентный кровоток и повреждение эндокарда; в зоне повреждения могут формироваться стерильные тромботические наложения. При транзиторной или постоянной бактериемии микроорганизмы фиксируются на измененной поверхности, размножаются и образуют инфицированные вегетации. Клинически заболевание обычно проявляется длительной лихорадкой, интоксикацией, появлением или изменением характера шума регургитации, признаками сердечной недостаточности и эмболическими осложнениями.
Диагноз основывается на совокупности данных: повторных посевов крови до начала антибиотикотерапии, эхокардиографического выявления вегетаций, абсцесса, разрушения клапана или новой регургитации, а также лабораторных признаков воспаления. Трансторакальная эхокардиография является первым методом у детей, а чреспищеводная применяется при недостаточной визуализации, поражении протезированного клапана или подозрении на внутрисердечное осложнение. Поствирусный миокардит и рецидив эндокардита имеют иной смысл и не определяют понятие вторичного эндокардита.
| Критерий | Вторичный инфекционный эндокардит | Диагностическое или клиническое значение |
|---|---|---|
| Предшествующий субстрат | Врожденный или приобретенный порок, протез клапана, внутрисердечное устройство, ранее поврежденный клапан | Создает участок эндокардиального повреждения и турбулентного кровотока |
| Механизм развития | Бактериемия с адгезией микроорганизмов к измененному эндокарду и формированием вегетаций | Объясняет связь заболевания с очагами инфекции, медицинскими вмешательствами или нарушением целостности слизистых |
| Первичный эндокардит | Возникает на относительно интактных клапанах без установленного исходного порока | Отличается отсутствием доказанного структурного заболевания сердца до начала инфекции |
| Рецидив эндокардита | Повторный эпизод после завершенного лечения предшествующей инфекции | Это характеристика течения заболевания, а не синоним вторичного эндокардита |
| Основные эхокардиографические признаки | Вегетация, новая клапанная регургитация, перфорация створки, абсцесс или деструкция протеза | Формируют один из ключевых диагностических критериев инфекционного эндокардита |
| Микробиологическое подтверждение | Повторно положительные посевы крови на типичные возбудители или иные убедительные признаки инфекции | Позволяет идентифицировать возбудителя и выбрать целевую антибактериальную терапию |
| Тактика лечения | Длительная внутривенная бактерицидная терапия с учетом возбудителя и чувствительности; при осложнениях — хирургическая коррекция | Одновременно лечат сердечную недостаточность, эмболические и инфекционные осложнения |
У детей с врожденными пороками особенно важны своевременная коррекция гемодинамически значимого дефекта, санация очагов инфекции и регулярное наблюдение кардиолога. Антибактериальная профилактика перед стоматологическими процедурами показана не всем пациентам, а только лицам с наиболее высоким риском неблагоприятного исхода эндокардита. При необъяснимой длительной лихорадке у ребенка с пороком сердца необходимо исключать инфекционный эндокардит до назначения антибиотиков, поскольку предварительная терапия может снизить диагностическую ценность посевов крови.