2) клофелин
3) фентоламин (+)
4) пентамин
Фентоламин является препаратом выбора для неотложного купирования гипертонического криза при феохромоцитоме, поскольку представляет собой короткодействующий конкурентный блокатор α1— и α2-адренорецепторов. Избыточная секреция катехоламинов опухолью вызывает выраженную α1-опосредованную вазоконстрикцию, повышение общего периферического сосудистого сопротивления и резкий подъем артериального давления. Внутривенное введение фентоламина быстро устраняет сосудистый спазм; препарат применяют болюсно или инфузионно под непрерывным контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Пропранолол (обзидан) нельзя назначать до адекватной α-адренергической блокады: устранение β2-опосредованной вазодилатации при сохранении α-сосудосуживающего влияния может вызвать усиление гипертензии, ишемию миокарда и отек легких. Клофелин является центральным агонистом α2-адренорецепторов и не обеспечивает быстрого нейтрализующего действия на циркулирующие катехоламины. Пентамин, блокатор вегетативных ганглиев, может снижать давление, но отличается менее управляемым и менее селективным действием, поэтому не рассматривается как оптимальное средство первой линии.
Тактика лечения основана на последовательной блокаде адренергических эффектов: сначала устраняют α-опосредованную вазоконстрикцию, а после стабилизации гемодинамики при необходимости контролируют тахиаритмию β-адреноблокатором. Купирование криза проводят в условиях отделения интенсивной терапии; одновременно оценивают признаки поражения органов-мишеней и восполняют внутрисосудистый объем с осторожностью.
| Препарат или подход | Механизм | Роль при кризе феохромоцитомы |
|---|---|---|
| Фентоламин | Короткодействующая конкурентная блокада α1— и α2-адренорецепторов | Препарат выбора для быстрого купирования катехоламин-индуцированной гипертензии |
| Пропранолол (обзидан) | Блокада β1— и β2-адренорецепторов, уменьшение тахикардии | Противопоказан до α-блокады; может усилить вазоконстрикцию и гипертензию |
| Клофелин | Центральная стимуляция α2-адренорецепторов, снижение симпатической импульсации | Не является средством быстрого устранения периферического действия катехоламинов |
| Пентамин | Блокада автономных ганглиев и передача импульса в симпатических узлах | Исторически применялся как гипотензивное средство, но уступает фентоламину по управляемости |
| Натрия нитропруссид | Прямое высвобождение оксида азота и расслабление гладкой мускулатуры сосудов | Возможная альтернатива при тяжелой гипертензии, если фентоламин недоступен или недостаточно эффективен |
| Никардипин | Блокада кальциевых каналов L-типа преимущественно в артериолах | Титруемая внутривенная альтернатива для контролируемого снижения давления |
Феохромоцитому подтверждают выявлением повышенных концентраций свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов мочи с последующей визуализацией опухоли. Гипертонический криз при этом заболевании относится к жизнеугрожающим состояниям и требует непрерывного гемодинамического мониторинга. После стабилизации состояния проводят плановую предоперационную α-адренергическую подготовку, а β-блокатор добавляют только при сохраняющейся тахикардии или аритмии. Таким образом, ключевым принципом является приоритет α-блокады, что и определяет выбор фентоламина.