2) амиодарон (+)
3) ибупрофен
4) фосфаден
Амиодарон является наиболее обоснованным выбором среди перечисленных средств благодаря выраженному антиаритмическому действию при тахиаритмиях желудочкового происхождения. Он подавляет патологический автоматизм и механизмы re-entry, способные поддерживать мономорфную желудочковую тахикардию, а также применяется при рефрактерной фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса. В педиатрической практике препарат вводят внутривенно или внутрикостно с обязательным мониторированием электрокардиограммы и артериального давления.
Амиодарон относится преимущественно к антиаритмическим средствам III класса: блокада калиевых каналов удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов. Дополнительное ингибирование натриевых и кальциевых каналов, а также β-адреноблокирующее действие уменьшают возбудимость, автоматизм и скорость проведения импульса. Многоканальный механизм объясняет эффективность препарата при различных вариантах желудочковых тахиаритмий, однако требует контроля интервала QT, частоты сердечных сокращений и признаков артериальной гипотензии.
Выбор лечебного действия определяется не только видом аритмии, но и наличием пульса и гемодинамической стабильностью. При желудочковой тахикардии с гипотензией, шоком или острым нарушением сознания приоритетом является синхронизированная кардиоверсия, а не медикаментозная терапия. При тахикардии без пульса первоочередно выполняют сердечно-легочную реанимацию и дефибрилляцию; амиодарон включают в алгоритм при сохраняющемся шоковом ритме.
| Клинический вариант | Основные диагностические признаки | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Мономорфная желудочковая тахикардия с сохраненным пульсом | Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS; возможны атриовентрикулярная диссоциация, сливные и захваченные комплексы | При стабильной гемодинамике — консультация детского кардиолога-аритмолога и контролируемое введение антиаритмического препарата, включая амиодарон |
| Нестабильная желудочковая тахикардия с пульсом | Гипотензия, признаки шока, нарушение сознания, острая сердечная недостаточность | Немедленная синхронизированная кардиоверсия; медикаменты не должны задерживать электрическую терапию |
| Желудочковая тахикардия без пульса или фибрилляция желудочков | Отсутствие центрального пульса и эффективного кровообращения; шоковый ритм на мониторе | СЛР и дефибрилляция; при рефрактерном ритме — амиодарон или лидокаин |
| Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением | Широкие QRS при суправентрикулярном источнике; нередко внезапное начало, регулярный ритм, отсутствие достоверной атриовентрикулярной диссоциации | При регулярном мономорфном ритме допускается диагностическое применение аденозина; при сомнении тахикардию расценивают как желудочковую |
| Полиморфная тахикардия типа пируэт | Изменение амплитуды и направления комплексов QRS вокруг изолинии, обычно на фоне удлиненного QT | Сульфат магния, устранение электролитных нарушений и отмена препаратов, удлиняющих QT; при нестабильности — электрическая терапия |
| Синусовая тахикардия | Нормальные зубцы P перед каждым QRS, вариабельность интервалов RR, постепенное начало и завершение | Коррекция причины: гипоксии, гиповолемии, лихорадки, боли или метаболических нарушений; антиаритмические препараты не показаны |
Перед началом терапии необходимо исключить обратимые причины аритмии, включая гипоксию, ацидоз, гипо- или гиперкалиемию, лекарственную интоксикацию и острый миокардит. Внутривенный амиодарон способен вызывать гипотензию, брадикардию и дополнительное удлинение QT, поэтому его вводят под непрерывным кардиореспираторным контролем. Одновременное применение с другими препаратами, существенно замедляющими проводимость или удлиняющими реполяризацию, повышает риск проаритмии. После купирования приступа требуется уточнение причины желудочковой тахикардии, включая поиск кардиомиопатии, врожденной каналопатии или послеоперационного аритмогенного субстрата.