2) грубый систолический шум в III межреберье справа от грудины
3) грубый систолический шум в III межреберье слева от грудины
4) акцент II тона в V точке
Акцент II тона над легочной артерией — характерный аускультативный признак легочной гипертензии. Он обусловлен усилением легочного компонента II тона (P2): при повышенном давлении в легочной артерии полулунные створки клапана легочной артерии закрываются более резко и с большей акустической энергией. Максимальная громкость P2 определяется во II межреберье слева у края грудины — в стандартной точке выслушивания клапана легочной артерии.
Выраженность акцента P2 обычно отражает повышение давления в малом круге кровообращения, однако этот признак не позволяет самостоятельно установить причину и тяжесть легочной гипертензии. По мере развития перегрузки правого желудочка могут дополнительно появляться правожелудочковый III тон, систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана и диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии — шум Грэхема Стилла.
Грубый систолический шум в III межреберье не является специфическим признаком повышения давления в легочной артерии. Такой шум требует исключения врожденного порока сердца, обструкции выводного тракта желудочка или клапанного поражения; его локализация, тембр, проведение и связь с фазами сердечного цикла зависят от конкретного анатомического дефекта. Акцент II тона в точке Боткина–Эрба также менее специфичен, поскольку диагностически значимым считается преимущественное усиление P2 именно над легочной артерией.
| Признак | Типичная локализация | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Акцент легочного компонента II тона | II межреберье слева у края грудины | Резкое закрытие клапана легочной артерии при повышенном давлении | Наиболее характерный аускультативный признак легочной гипертензии |
| Правожелудочковый III тон | Нижний левый край грудины, усиливается на вдохе | Объемная перегрузка и снижение сократительной функции правого желудочка | Указывает на выраженную дисфункцию правых отделов сердца |
| Систолический шум трикуспидальной регургитации | Нижний левый край грудины | Расширение правого желудочка и фиброзного кольца трехстворчатого клапана | Признак вторичной относительной недостаточности клапана |
| Диастолический шум Грэхема Стилла | Над легочной артерией | Относительная недостаточность клапана легочной артерии при дилатации ее ствола | Чаще наблюдается при значительной легочной гипертензии |
| Грубый локальный систолический шум | Зависит от анатомического дефекта | Турбулентный поток через сужение или внутрисердечный шунт | Требует поиска врожденного порока или клапанной обструкции |
| Ослабление или исчезновение шума ранее существовавшего шунта | Область исходного порока | Выравнивание давления между камерами при росте легочного сосудистого сопротивления | Может свидетельствовать о формировании синдрома Эйзенменгера |
Физикальное исследование позволяет заподозрить легочную гипертензию, но не подтверждает диагноз и не определяет ее гемодинамический вариант. Следующим этапом служит эхокардиография с оценкой скорости трикуспидальной регургитации, размеров и функции правых отделов сердца, положения межжелудочковой перегородки и состояния легочной артерии. Окончательное гемодинамическое подтверждение выполняют при катетеризации правых отделов сердца, когда это предусмотрено диагностическим алгоритмом. У детей особенно важно одновременно исключать врожденные пороки сердца, хронические заболевания легких и другие причины повышения легочного сосудистого сопротивления.