2) азитромицином
3) осельтамивиром
4) интерфероном альфа-2b
Энтерококковый эндокардит требует длительной бактерицидной антибактериальной терапии, поскольку энтерококки способны длительно персистировать на клапанных структурах и часто проявляют относительную устойчивость к β-лактамам и аминогликозидам. Ванкомицин блокирует синтез пептидогликана клеточной стенки, связываясь с предшественниками клеточной стенки бактерии. Препарат используют при аллергии на пенициллины или цефалоспорины, а также при устойчивости возбудителя к β-лактамным антибиотикам.
При подтверждённом энтерококковом эндокардите ванкомицин обычно назначают не изолированно, а в составе комбинированной схемы, чаще с гентамицином, если чувствительность возбудителя и состояние пациента позволяют использовать аминогликозид. Для чувствительного Enterococcus faecalis предпочтительными вариантами во многих клинических ситуациях являются ампициллин в сочетании с гентамицином либо цефтриаксоном; поэтому ванкомицин особенно важен как альтернатива при непереносимости β-лактамов. Выбор режима, длительность лечения и коррекция дозы определяются видом энтерококка, антибиотикограммой, функцией почек и наличием протезного клапана.
Азитромицин не относится к стандартной терапии энтерококкового эндокардита из-за недостаточной надёжности действия при тяжёлой инвазивной инфекции. Осельтамивир предназначен для лечения гриппа, а интерферон альфа-2b не обладает доказанной эффективностью против бактериального эндокардита. Диагноз основывается на повторном выделении энтерококка из гемокультур в сочетании с эхокардиографическими признаками вегетаций, поражения клапана или перианнулярного осложнения в соответствии с критериями Duke-ISCVID.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Принцип выбора |
|---|---|---|
| E. faecalis, чувствительный к β-лактамам | Ампициллин + цефтриаксон или ампициллин + гентамицин | Бактерицидный синергизм; комбинация ампициллина с цефтриаксоном снижает риск нефротоксичности |
| Аллергия на β-лактамы | Ванкомицин, обычно в комбинации с гентамицином | Ингибирование синтеза клеточной стенки при невозможности применения пенициллинов |
| β-лактаморезистентный энтерококк | Ванкомицин при сохранённой чувствительности | Необходим обязательный контроль антибиотикограммы и концентраций препарата |
| Ванкомицинорезистентный энтерококк | Линезолид или высокодозовый даптомицин по решению специалиста | Ванкомицин в такой ситуации клинически неэффективен |
| Протезный клапан или осложнённое течение | Продлённая комбинированная терапия, ранняя оценка показаний к операции | Выше риск персистирующей инфекции, абсцесса и дисфункции протеза |
| Азитромицин | Не является стандартным препаратом | Недостаточная доказательная база для лечения энтерококкового эндокардита |
| Осельтамивир и интерферон альфа-2b | Не применяются для эрадикации энтерококка | Предназначены соответственно для противовирусной терапии и иммуномодуляции, а не для лечения бактериального эндокардита |
Ванкомицин требует расчёта дозы по массе тела и функции почек, а при длительном лечении — терапевтического лекарственного мониторинга. Особое внимание уделяют нефротоксичности и ототоксичности, особенно при сочетании с гентамицином. До начала антибиотикотерапии необходимо получить несколько пар гемокультур, если состояние пациента позволяет не задерживать лечение. При сохраняющейся бактериемии, сердечной недостаточности, крупных вегетациях или перианнулярном абсцессе показана консультация кардиохирурга.