2) диастолический рокочущий шум на верхушке (+)
3) дующий систоло-диастолический шум на верхушке
4) систолический шум над аортой
При митральном стенозе выслушивается низкочастотный диастолический рокочущий шум, наиболее отчетливый на верхушке сердца. Он обусловлен турбулентным током крови через суженное митральное отверстие из левого предсердия в левый желудочек в диастолу. Шум лучше выявляется колокольчиком фонендоскопа в положении пациента на левом боку, особенно после умеренной физической нагрузки, поскольку увеличение диастолического кровотока усиливает аускультативную картину.
Характерными сопутствующими признаками являются усиленный I тон над верхушкой и тон открытия митрального клапана, возникающий вскоре после II тона вследствие резкого натяжения склерозированных створок. При сохраненном синусовом ритме возможно пресистолическое усиление шума, связанное с сокращением левого предсердия; при фибрилляции предсердий этот компонент исчезает. По мере прогрессирования порока появляются акцент II тона над легочной артерией и признаки легочной гипертензии.
Систолический шум над верхушкой типичен прежде всего для митральной недостаточности, а систолический шум во втором межреберье справа у грудины — для аортального стеноза. Поэтому именно диастолический верхушечный шум является ключевым аускультативным признаком митрального стеноза, хотя окончательная оценка степени сужения проводится с помощью эхокардиографии с допплеровским исследованием.
| Порок | Фаза шума | Основная точка выслушивания | Характер шума | Механизм и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Диастола | Верхушка сердца | Низкочастотный, рокочущий | Турбулентный поток через суженное митральное отверстие; возможны тон открытия клапана и пресистолическое усиление |
| Митральная недостаточность | Систола | Верхушка с проведением в левую подмышечную область | Дующий, обычно пансистолический | Регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие; ослабление I тона, дилатация левых отделов сердца |
| Аортальный стеноз | Систола | Второе межреберье справа у грудины | Грубый, ромбовидный, систолический | Затруднение выброса крови из левого желудочка; проведение шума на сосуды шеи |
| Аортальная недостаточность | Диастола | Левый край грудины, точка Боткина—Эрба | Высокочастотный, убывающий, дующий | Регургитация из аорты в левый желудочек; широкое пульсовое давление |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Систола | Нижний левый край грудины | Грубый пансистолический | Шунт слева направо через дефект; возможен пальпируемый систолический дрожащий феномен |
| Трикуспидальный стеноз | Диастола | Нижний левый край грудины и область мечевидного отростка | Рокочущий, усиливается на вдохе | Препятствие току крови в правый желудочек; признаки системного венозного застоя |
Эхокардиография уточняет площадь митрального отверстия, средний диастолический градиент и давление в легочной артерии. Тяжесть стеноза оценивают комплексно, поскольку градиент зависит не только от площади клапана, но и от частоты сердечных сокращений и объема кровотока. У детей необходимо учитывать врожденные варианты поражения клапана и приобретенный ревматический процесс. Выраженный стеноз с симптомами или легочной гипертензией требует консультации специалиста для определения показаний к баллонной митральной вальвулопластике или хирургической коррекции.