2) расщепляется, затем уменьшается по амплитуде (+)
3) не меняется
4) становится трехкомпонентным
При аортальном стенозе увеличивается продолжительность изгнания крови из левого желудочка: стенозированный клапан открывается неполностью, поэтому для преодоления препятствия требуется больше времени. В результате аортальный компонент II тона (A2), соответствующий закрытию аортального клапана, запаздывает относительно легочного компонента (P2). Это приводит к парадоксальному расщеплению II тона: A2 выслушивается после P2, расщепление заметнее на выдохе и уменьшается на вдохе.
По мере прогрессирования стеноза подвижность створок и объем эффективного кровотока через аортальный клапан снижаются. Поэтому интенсивность A2 постепенно уменьшается; при тяжелом стенозе аортальный компонент может быть резко ослаблен или практически не определяться, а II тон становится единичным либо сохраняет парадоксальное расщепление. Именно последовательность запаздывание A2 с расщеплением, затем ослабление A2 соответствует отмеченному варианту ответа.
Аускультативные признаки должны подтверждаться допплерэхокардиографией, поскольку выраженность шума и компонентов II тона зависит не только от степени обструкции, но и от сердечного выброса, уровня системного давления и анатомии клапана. Для оценки тяжести используют максимальную скорость трансвальвулярного потока, средний градиент давления и признаки перегрузки левого желудочка.
| Признак | Легкий стеноз | Умеренный стеноз | Тяжелый стеноз |
|---|---|---|---|
| Аортальный компонент II тона (A2) | Обычно сохранен, без существенной задержки | Запаздывает относительно P2 | Резко запаздывает, может быть очень слабым или отсутствовать |
| Расщепление II тона | Чаще нормальное или невыраженное | Парадоксальное расщепление, особенно на выдохе | Парадоксальное расщепление либо единичный ослабленный II тон |
| Аортальный выбросной щелчок | Нередко отчетлив, особенно при врожденном двустворчатом клапане | Может сохраняться | Часто исчезает при резко ограниченной подвижности створок |
| Систолический шум | Мягкий или умеренный, ромбовидный, в области аорты | Громкий, с проведением на сосуды шеи | Грубый; при низком сердечном выбросе его интенсивность может парадоксально уменьшаться |
| Максимальная скорость по данным Допплера | Ориентировочно < 3 м/с | Ориентировочно 3–4 м/с | Ориентировочно > 4 м/с |
| Средний трансвальвулярный градиент | Обычно < 20 мм рт. ст. | Примерно 20–40 мм рт. ст. | Обычно > 40 мм рт. ст.; показатель зависит от сердечного выброса |
В детской кардиологии наиболее частыми причинами являются врожденный двустворчатый или диспластический аортальный клапан. Ослабление A2 является важным признаком выраженной клапанной обструкции, но само по себе не заменяет эхокардиографическую оценку. При тяжелом стенозе необходимы наблюдение в динамике и своевременное решение вопроса о баллонной вальвулопластике или другой коррекции порока.