2) прокаинамид
3) амиодарон
4) атропин (+)
Атропин является препаратом выбора при внезапной симптомной брадикардии, особенно если она связана с повышением тонуса блуждающего нерва или нарушением атриовентрикулярной проводимости. Препарат блокирует преимущественно периферические мускариновые М2-холинорецепторы, устраняя вагусное влияние на синусовый узел и AV-соединение. В результате повышаются частота генерации импульсов в синусовом узле и скорость проведения возбуждения через атриовентрикулярный узел.
В педиатрии тактика определяется не только частотой сердечных сокращений, которая имеет возрастные нормы, но и признаками неэффективного кровообращения: гипотензией, нарушением сознания, бледностью или мраморностью кожи, удлинением времени капиллярного наполнения, признаками шока. До введения препарата необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить дыхание и оксигенацию, поскольку гипоксия является частой обратимой причиной брадикардии у детей. При сохраняющейся выраженной брадикардии с плохой перфузией одновременно рассматривают вентиляционную поддержку, сердечно-лёгочную реанимацию и введение адреналина.
Лидокаин, прокаинамид и амиодарон относятся преимущественно к антиаритмическим средствам, применяемым при тахиаритмиях и некоторых желудочковых или наджелудочковых нарушениях ритма. Они не устраняют вагусное торможение синусового узла и могут дополнительно угнетать автоматизм или проводимость, поэтому при острой брадикардии не являются препаратами первой линии. Атропин вводят внутривенно или внутрикостно в дозе 0,02 мг/кг, при необходимости повторяя однократно с учётом минимальной и максимальной разовой дозы, установленных протоколом.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Вагусная брадикардия | Внезапное урежение ритма после боли, рвоты, манипуляции; возможна гипотензия | Атропин; устранение раздражителя, контроль дыхания и перфузии |
| Атриовентрикулярная блокада | Удлинение интервала P–R, выпадение QRS или независимые сокращения предсердий и желудочков | Атропин при предполагаемом уровне блокады в AV-узле; при неэффективности — адреналин или электрокардиостимуляция |
| Гипоксическая брадикардия | Снижение сатурации, угнетение дыхания, цианоз или признаки дыхательной недостаточности | Немедленная оксигенация и эффективная вентиляция; атропин не заменяет коррекцию гипоксии |
| Брадикардия с плохой перфузией | Частота сердечных сокращений ниже возрастной нормы в сочетании с шоком, нарушением сознания или гипотензией | Поддержка ABC, атропин при вагусном механизме или AV-блокаде; при сохранении нестабильности — адреналин и реанимационные мероприятия |
| Стабильная бессимптомная брадикардия | Сохранены сознание, артериальное давление и признаки периферической перфузии | Наблюдение, мониторинг и поиск причины; немедленное введение атропина обычно не требуется |
| Желудочковая тахиаритмия | Широкие комплексы QRS, высокая частота ритма, возможная гемодинамическая нестабильность | Рассматриваются антиаритмические препараты или электрическая терапия, а не атропин |
Таким образом, атропин особенно эффективен при функциональном вагусном угнетении синусового узла и замедлении AV-проводимости. Отсутствие эффекта требует повторной оценки причины брадикардии, включая гипоксию, гипотермию, лекарственную интоксикацию и тяжёлую гиперкалиемию. При рефрактерной брадикардии с нарушением перфузии приоритет имеют адреналин, непрямой массаж сердца и временная электрокардиостимуляция по показаниям.