2) повышения SPO2 на 10% и более и отсутствии метаболического ацидоза (+)
3) появления систоло-диастолического шума в IV межреберье слева
4) усиления систолического шума в IV межреберье слева
Процедура Рашкинда — баллонная атриосептостомия, при которой расширяется или формируется межпредсердное сообщение. Наиболее важна она при транспозиции магистральных артерий с интактной или рестриктивной межпредсердной перегородкой: системный и легочный кровоток оказываются недостаточно смешанными, поэтому в системную циркуляцию поступает плохо оксигенированная кровь. Увеличение межпредсердного сброса обеспечивает более эффективное смешение крови и обычно приводит к клинически значимому повышению сатурации.
Признаком достаточного гемодинамического эффекта считают увеличение SpO2 не менее чем на 10 процентных пунктов в сочетании с устранением или отсутствием метаболического ацидоза. Ацидоз отражает сохраняющуюся тканевую гипоксию и низкий системный сердечный выброс; поэтому одной формальной динамики сатурации недостаточно для оценки результата. Отсутствие ожидаемого ответа может указывать на недостаточный размер созданного сообщения, повторное ограничение шунтирования, выраженную сопутствующую обструкцию или необходимость немедленной хирургической коррекции.
Изменения аускультативной картины не являются надежным критерием эффективности атриосептостомии. Систолический или систоло-диастолический шум зависит от направления и скорости внутрисердечного и сосудистого кровотока, а не непосредственно от степени оксигенации тканей. Поэтому диагностически значимыми являются динамика SpO2, показатели газового состава крови, кислотно-основного состояния, лактата и клинические признаки улучшения перфузии.
| Клиническая ситуация | Гемодинамическая основа | Ожидаемая динамика | Тактическая оценка |
|---|---|---|---|
| Транспозиция магистральных артерий с рестриктивным межпредсердным сообщением | Недостаточное смешение венозной и артериальной крови | Выраженная гипоксемия, возможен метаболический ацидоз | Основное показание к срочной баллонной атриосептостомии |
| Адекватно выполненная процедура | Увеличение межпредсердного сброса и смешения крови | Повышение SpO2 на ≥10 процентных пунктов, отсутствие метаболического ацидоза | Гемодинамический эффект считается достаточным |
| Недостаточный размер созданного сообщения | Сохраняется ограничение межпредсердного кровотока | Незначительное повышение сатурации или его отсутствие | Требуется оценка результата по эхокардиографии и решение о повторном вмешательстве |
| Сохраняющаяся тканевая гипоксия | Недостаточная системная доставка кислорода | Метаболический ацидоз, повышенный лактат, признаки плохой перфузии | Эффект процедуры следует считать недостаточным независимо от аускультативных изменений |
| Транспозиция с большим дефектом межжелудочковой перегородки | Смешение крови частично происходит на желудочковом уровне | Гипоксемия может быть менее выраженной; ответ на септостомию вариабелен | Показания определяются степенью межпредсердной рестрикции и клинической гипоксемией |
| Изменение сердечного шума после вмешательства | Изменение скорости и направления внутрисердечного кровотока | Возможны усиление, ослабление или появление шума | Самостоятельно не подтверждает эффективность процедуры |
Оценка результата должна проводиться комплексно и включать пульсоксиметрию, анализ газов крови, показатели кислотно-основного состояния и эхокардиографию. Подъём сатурации менее чем на 10 процентных пунктов либо сохраняющийся ацидоз требуют поиска причины неэффективности. При критической гипоксемии одновременно продолжают поддерживающую терапию, включая инфузию простагландина E1 для поддержания артериального протока, если она показана. Баллонная атриосептостомия является паллиативным этапом стабилизации и не заменяет последующую анатомическую коррекцию порока.