2) атривентрикулярной узловой тахикардии (+)
3) трепетании предсердий
4) предсердной тахикардии
Правильный ответ — атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ, AVNRT). В основе типичного варианта лежит функциональная неоднородность проведения в области атриовентрикулярного узла: наличие быстрого и медленного путей с различными скоростью проведения и длительностью рефрактерности. Реципрокный импульс циркулирует в пределах АВ-узла и прилежащей перинодальной ткани, поэтому атриовентрикулярный узел является центральной частью петли риентри.
Наиболее распространённый механизм — типичная тахикардия медленный путь — быстрый путь (slow–fast). Преждевременное предсердное возбуждение может блокироваться в быстром пути, но проходить по медленному; затем импульс ретроградно возвращается по быстрому пути и вновь активирует медленный путь. Предсердия и желудочки возбуждаются почти одновременно, что обусловливает регулярную узкокомплексную тахикардию с частотой обычно около 150–250 в минуту, отсутствующими или скрытыми зубцами P, а также возможными псевдо-r′ в V1 и псевдо-S в нижних отведениях.
При ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии петля включает атриовентрикулярный узел и дополнительный атриовентрикулярный путь: проведение к желудочкам идёт через АВ-узел, а возврат импульса — по добавочному пучку. При трепетании предсердий и фокальной предсердной тахикардии механизм располагается в предсердиях, тогда как АВ-узел выполняет преимущественно функцию фильтра, регулирующего проведение импульсов к желудочкам.
| Вид тахикардии | Локализация и механизм риентри | Участие АВ-узла | Типичные электрокардиографические признаки | Дифференциально-диагностическая особенность |
|---|---|---|---|---|
| Типичная АВУРТ (slow–fast) | Функциональная петля в области АВ-узла: антероградно медленный путь, ретроградно быстрый | Центральная часть контура | Регулярный ритм, узкие QRS, короткий RP; зубец P скрыт в QRS или представлен псевдо-r′/псевдо-S | Тахикардия часто начинается после предсердной экстрасистолы и внезапно прекращается |
| Атипичная АВУРТ | Варианты slow–slow или fast–slow с более длительным ретроградным проведением | Также входит в петлю риентри | Узкие QRS, ретроградные P после QRS, обычно длинный RP | Может имитировать предсердную тахикардию или ортодромную АВ-реципрокную тахикардию |
| Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | Антероградное проведение через АВ-узел, ретроградное — по дополнительному пути | Участвует в контуре как антероградный компонент | Регулярные узкие QRS; ретроградные P обычно видны после QRS | Вне приступа возможны признаки предвозбуждения, включая дельта-волну, если путь манифестирует |
| Трепетание предсердий | Макрориентри в правом предсердии, чаще вокруг трикуспидального кольца | Не является частью петли; ограничивает число желудочковых ответов | Регулярные волны F типа пилообразных , предсердная частота около 250–350 в минуту, возможна АВ-блокада | Аденозин обычно не устраняет предсердный контур, а временно улучшает визуализацию волн F |
| Фокальная предсердная тахикардия | Очаговая автоматическая активность, триггерная активность или локальный риентри в предсердиях | Проводит импульсы к желудочкам и может осуществлять физиологическую фильтрацию | Зубец P изменённой морфологии пред каждым QRS, изоэлектрический интервал между P может сохраняться | Возможны постепенные начало и окончание приступа; АВ-узловая блокада не устраняет источник тахикардии |
| Синусовая тахикардия | Повышение автоматизма синусового узла, риентри отсутствует | Проводит синусовые импульсы | Положительные P в I, II, aVF, постепенное изменение частоты, сохранённая последовательность P–QRS | Связана с нагрузкой или системной причиной и обычно не начинается и не прекращается внезапно |
Для купирования гемодинамически стабильной АВУРТ применяют вагусные пробы, а при их неэффективности — внутривенный аденозин, вызывающий кратковременную блокаду АВ-узла и прерывающий узловую петлю. У детей вагусные воздействия и лекарственная терапия должны проводиться с учётом возраста, массы тела и мониторинга ЭКГ. Радикальным методом профилактики рецидивов является катетерная аблация медленного пути, выполняемая после оценки соотношения риска процедуры и ожидаемой пользы.