2) трех месяцев
3) одного месяца
4) одного года (+)
Ранний протезный эндокардит в принятой временной классификации диагностируют при развитии инфекции в течение первых 12 месяцев после имплантации клапанного протеза. Поэтому правильным является срок до одного года. Этот период характеризуется неполной эндотелизацией протезного материала, наличием шовного материала и повышенной вероятностью инфицирования во время операции либо при внутрибольничной бактериемии.
Возбудители раннего протезного эндокардита чаще относятся к госпитальной флоре: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, реже грамотрицательные микроорганизмы и грибы рода Candida. На поверхности протеза формируется биоплёнка — организованное скопление микроорганизмов, защищённых внеклеточным матриксом от иммунного ответа и антибиотиков. Инфекция может быстро распространяться на фиброзное кольцо, вызывая параклапанную утечку, абсцесс, расхождение протеза, нарушения проводимости и сердечную недостаточность.
Диагноз основывается на совокупности клинических, микробиологических и визуализирующих признаков. Лихорадка может сопровождаться нарастающей одышкой, признаками сердечной недостаточности, новым или изменившимся шумом, эмболическими осложнениями; у детей возможны неспецифические проявления — вялость, плохой аппетит, снижение прибавки массы тела. До начала антибиотикотерапии получают несколько наборов гемокультур, а для выявления вегетаций и парапротезных осложнений предпочтительно выполняют чреспищеводную эхокардиографию.
| Признак | Ранний протезный эндокардит | Поздний протезный эндокардит |
|---|---|---|
| Временная граница | До 12 месяцев после операции | Через 12 месяцев и более после имплантации |
| Основной механизм инфицирования | Интраоперационное загрязнение, инфицирование шовного материала, госпитальная бактериемия | Поздняя транзиторная или постоянная бактериемия из внесердечного очага |
| Типичные возбудители | S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии, грибы | Стрептококки, энтерококки, стафилококки; спектр чаще близок к таковому при инфекционном эндокардите нативного клапана |
| Характер поражения | Биоплёнка на протезе, кольцевой абсцесс, дегисценция протеза, параклапанная регургитация | Вегетации и деструкция протеза возможны, но парапротезное распространение в среднем встречается реже |
| Ключевые методы диагностики | Серийные гемокультуры, чреспищеводная эхокардиография; при сомнении — КТ сердца и ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ | Те же методы; ПЭТ/КТ обычно более информативна после завершения раннего послеоперационного воспаления |
| Принцип лечения | Немедленная внутривенная бактерицидная терапия с учётом антибиотикограммы, ранняя оценка показаний к хирургической санации и замене протеза | Этиотропная терапия и хирургическое лечение по показаниям, определяемым тяжестью инфекции, дисфункцией протеза и эмболическими осложнениями |
Отсутствие вегетаций при первом исследовании не исключает заболевания: протез создаёт акустические артефакты, поэтому эхокардиографию при сохраняющемся подозрении повторяют. Отрицательные гемокультуры возможны после предварительного назначения антибиотиков или при грибковой и внутриклеточной инфекции. Ранний протезный эндокардит требует ведения мультидисциплинарной командой с участием детского кардиолога, кардиохирурга, инфекциониста и специалиста по визуализации. Своевременное выявление парапротезных осложнений определяет прогноз и необходимость повторного хирургического вмешательства.