2) митрального
3) митрально-аортального
4) трикуспидального (+)
Расширение и глубокая пульсация верхней полой вены наиболее характерны для трикуспидального порока, прежде всего для выраженной недостаточности трёхстворчатого клапана. Во время систолы правого желудочка часть крови забрасывается через несостоятельный клапан в правое предсердие, вследствие чего повышается его давление и формируется обратная пульсовая волна в систему полых вен. Клинически это проявляется набуханием и систолической пульсацией яремных вен, расширением вен шеи и иногда видимой пульсацией в проекции верхней полой вены.
Выраженность венозной пульсации коррелирует с тяжестью регургитации и сопровождается другими признаками перегрузки правых отделов сердца: положительным симптомом Куссмауля, увеличением печени, её систолической пульсацией, периферическими отёками и асцитом. При аускультации обычно определяется высокочастотный голосистолический шум у нижнего края грудины, усиливающийся на вдохе (признак Карвальо). Эхокардиография подтверждает диагноз по наличию обратного потока через трикуспидальный клапан, дилатации правого предсердия и желудочка, а также признакам повышения давления в правых отделах сердца.
| Порок или состояние | Основной механизм | Пульсация вен | Характерные клинические признаки | Эхокардиографические критерии |
|---|---|---|---|---|
| Недостаточность трикуспидального клапана | Систолическая регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие | Выраженная систолическая пульсация яремных вен и верхней полой вены | Пульсация печени, отёки, асцит, усиление шума на вдохе | Регургитирующая струя, дилатация правых камер, увеличение кольца клапана |
| Стеноз трикуспидального клапана | Затруднение диастолического поступления крови из правого предсердия в желудочек | Венозное полнокровие с преобладанием крупных волн a , без типичной систолической пульсации | Диастолический шум у нижнего края грудины, системный венозный застой | Повышение градиента на трикуспидальном клапане, утолщение и ограничение подвижности створок |
| Митральный стеноз | Обструкция кровотока из левого предсердия в левый желудочек | Прямой глубокой пульсации верхней полой вены обычно нет | Одышка, застой в малом круге, акцент II тона над лёгочной артерией | Увеличение левого предсердия, уменьшение площади митрального отверстия |
| Митральная недостаточность | Систолический заброс крови из левого желудочка в левое предсердие | Пульсация верхней полой вены не является типичным признаком | Систолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область | Регургитация через митральный клапан, дилатация левых камер |
| Аортальные пороки | Перегрузка левого желудочка давлением или объёмом | Венозная пульсация верхней полой вены обычно отсутствует | Изменения артериального пульса, шумы над аортой, признаки левожелудочковой недостаточности | Изменение градиента на аортальном клапане или выявление аортальной регургитации |
| Лёгочная гипертензия с перегрузкой правого желудочка | Повышение постнагрузки правого желудочка и вторичная функциональная трикуспидальная регургитация | Набухание яремных вен и усиление венозной пульсации возможны | Акцент II тона над лёгочной артерией, одышка, признаки правожелудочковой недостаточности | Повышение расчётного давления в лёгочной артерии, дилатация правых отделов, трикуспидальная регургитация |
Таким образом, признак отражает не поражение верхней полой вены как таковое, а передачу повышенного давления из правого предсердия при обратном токе крови через трикуспидальный клапан. Наиболее информативна оценка пульсации одновременно с яремным венозным пульсом, пульсацией печени и аускультативной картиной. Степень порока и его влияние на гемодинамику определяют преимущественно по допплер-эхокардиографии. У детей необходимо учитывать врождённые варианты поражения трикуспидального клапана, включая аномалию Эбштейна, и вторичную регургитацию при заболеваниях правых отделов сердца.