2) синдроме вегетативной дистонии
3) пневмотораксе
4) перикардите (+)
Расширение границ относительной сердечной тупости во всех направлениях характерно прежде всего для экссудативного перикардита с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардиальный выпот окружает сердце и увеличивает его перкуторно определяемые размеры, поэтому границы тупости смещаются не только влево, но также вправо и вверх. При значительном объёме жидкости область тупости может приобретать трапециевидную форму; верхняя граница иногда поднимается до уровня второго–третьего межреберья.
Механизм симптома связан не с истинной дилатацией камер сердца, а с появлением дополнительного жидкостного слоя вокруг сердца и уменьшением воздушности прилежащих участков лёгких. Обычно одновременно выявляются приглушение или глухость тонов сердца, ослабление верхушечного толчка, тахикардия, одышка, набухание шейных вен; при гемодинамически значимом выпоте возможны артериальная гипотензия и парадоксальный пульс. При сухом фибринозном перикардите расширение сердечной тупости, как правило, отсутствует, поскольку значительного объёма жидкости в перикарде нет.
Перкуссия имеет ориентировочное значение и в настоящее время должна быть дополнена эхокардиографией. ЭхоКГ позволяет подтвердить наличие выпота, оценить его объём и распределение, а также выявить признаки тампонады сердца: диастолический коллапс правых отделов, расширение нижней полой вены и выраженную дыхательную вариабельность трансвальвулярных потоков. Именно сочетание равномерного расширения тупости с признаками перикардиального выпота делает перикардит наиболее вероятной причиной данного физикального феномена.
| Состояние | Изменение границ относительной тупости | Ключевой механизм | Дополнительные признаки | Метод подтверждения |
|---|---|---|---|---|
| Экссудативный перикардит | Расширение во все стороны, нередко трапециевидная конфигурация | Накопление жидкости в полости перикарда | Глухость тонов, ослабление верхушечного толчка, одышка; при тампонаде — гипотензия и парадоксальный пульс | ЭхоКГ с оценкой объёма выпота и влияния на гемодинамику |
| Миокардит или дилатационная кардиомиопатия | Преимущественно расширение влево и вниз вследствие кардиомегалии | Дилатация камер и снижение сократимости миокарда | Кардиомегалия, ритм галопа, признаки сердечной недостаточности | ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенография, определение функции желудочков |
| Тиреотоксикоз | Обычно нормальные размеры сердца или умеренное смещение левой границы | Гипердинамическое кровообращение, тахикардия; возможна тиреотоксическая кардиомиопатия | Потливость, тремор, похудание, тахиаритмии, повышенное пульсовое давление | ТТГ, свободные Т4 и Т3, ЭКГ |
| Синдром вегетативной дистонии | Стойкого равномерного расширения сердечной тупости не вызывает | Функциональные нарушения вегетативной регуляции без увеличения сердца | Лабильность пульса и давления, кардиалгии, отсутствие объективных признаков кардиомегалии | Клиническое обследование, ЭКГ; органическая патология исключается по показаниям |
| Пневмоторакс | На стороне поражения перкуторный звук коробочный; границы сердца могут смещаться в противоположную сторону при напряжённом варианте | Воздух в плевральной полости и компрессия средостения | Внезапная боль, одышка, ослабление дыхания, асимметрия экскурсии грудной клетки | Неотложная рентгенография или ультразвуковое исследование плевры |
| Врожденный порок с перегрузкой объёмом | Увеличение преимущественно соответствующих отделов сердца, а не равномерно во все стороны | Длительная перегрузка объёмом и дилатация камер | Шум в сердце, акцент II тона над лёгочной артерией, задержка физического развития при тяжёлом пороке | ЭхоКГ с допплеровским исследованием |
У ребёнка с подозрением на перикардиальный выпот необходимо оценивать не только размеры сердечной тупости, но и признаки нарушения наполнения желудочков. Быстрое накопление даже умеренного объёма жидкости может привести к тампонаде, особенно при ограниченной растяжимости перикарда. При подтверждённой гемодинамической компрессии требуется неотложная консультация кардиолога и решение вопроса о перикардиоцентезе на фоне лечения основной причины. Медленное накопление выпота может длительно протекать малосимптомно, поэтому эхокардиография имеет решающее диагностическое значение.