2) стенозом легочной артерии
3) аномалиями створок аортального клапана
4) гиперкинетическим типом кровообращения (+)
Шум волчка представляет собой доброкачественный непрерывный сосудистый шум, обычно выслушиваемый над внутренней яремной веной в надключичной области. Он возникает при усиленном венозном кровотоке и турбулентности в крупных сосудах шеи; у подростков это чаще связано с гиперкинетическим типом кровообращения, при котором увеличены сердечный выброс и скорость движения крови при относительно низком общем периферическом сосудистом сопротивлении.
Аускультативно шум имеет низкую тональность, может продолжаться в систолу и диастолу, усиливается в вертикальном положении и нередко исчезает или значительно ослабевает в положении лёжа и при осторожной компрессии соответствующей яремной вены. Аналогичная гемодинамика возможна при лихорадке, анемии, тиреотоксикозе и после физической нагрузки, однако у клинически здорового подростка шум часто является функциональной особенностью и не свидетельствует о структурном пороке сердца.
Стеноз аортального или лёгочного отверстия, а также аномалии аортального клапана вызывают преимущественно органические систолические шумы в характерных прекардиальных точках с проведением по соответствующим направлениям. Для них типичны изменения второго тона, признаки перегрузки отделов сердца и эхокардиографические признаки препятствия кровотоку; эти особенности не характерны для изолированного шума волчка на сосудах шеи.
| Признак | Шум волчка | Органический клапанный шум |
|---|---|---|
| Основной механизм | Ускоренный кровоток в яремных венах при гиперкинетической гемодинамике | Турбулентность через суженное отверстие или изменённый клапан |
| Локализация | Надключичная область, проекция внутренних яремных вен, чаще справа | Прекордиальные точки аускультации клапанов с возможным типичным проведением |
| Связь с фазами сердечного цикла | Часто непрерывный, с систолическим и диастолическим компонентами | Обычно строго систолический или диастолический в зависимости от порока |
| Влияние положения тела | Усиливается стоя, ослабевает или исчезает лёжа | Не исчезает полностью при изменении положения тела |
| Реакция на компрессию яремной вены | Значительно ослабевает или прекращается | Сохраняется, поскольку источник шума находится в сердце |
| Сопутствующие признаки | Обычно отсутствуют; возможны проявления анемии, лихорадки или тиреотоксикоза | Могут быть изменения тонов сердца, признаки гипертрофии или дилатации камер, симптомы сердечной недостаточности |
| Инструментальная оценка | При типичной картине достаточно клинической оценки; при сомнении исследуют общий анализ крови, функцию щитовидной железы и выполняют эхокардиографию | Эхокардиография выявляет анатомический дефект, градиент давления и последствия перегрузки сердца |
Таким образом, ключевым диагностическим признаком является функциональная зависимость шума от венозного кровотока и положения тела. Выявление шума волчка не требует лечения как самостоятельное состояние. Необходим поиск причины гиперкинетической гемодинамики, если шум выражен, постоянен или сопровождается бледностью, тахикардией, снижением переносимости нагрузки либо другими симптомами. Эхокардиография показана при сомнительной аускультативной картине или наличии признаков органического заболевания сердца.