2) недостаточности аортального клапана
3) дефекте межпредсердной перегородки
4) стенозе легочной артерии
Диастолическое дрожание, или симптом кошачьего мурлыканья , наиболее характерно для митрального стеноза. Оно ощущается пальпаторно над верхушкой сердца, особенно в положении пациента на левом боку и после небольшой физической нагрузки. Дрожание возникает вследствие турбулентного тока крови из левого предсердия в левый желудочек через суженное митральное отверстие в диастолу.
Аускультативным эквивалентом этого признака является низкочастотный грубый диастолический рокочущий шум на верхушке сердца, нередко с пресистолическим усилением при сохранённом синусовом ритме. Пальпируемое дрожание обычно свидетельствует о выраженной турбулентности и гемодинамически значимом стенозе, однако его отсутствие не исключает заболевание, особенно при низком сердечном выбросе или фибрилляции предсердий.
Подтверждение митрального стеноза выполняют с помощью эхокардиографии с допплеровским исследованием: оценивают площадь митрального отверстия, средний диастолический градиент давления и степень увеличения левого предсердия. При тяжёлом стенозе повышается давление в левом предсердии, развивается венозная лёгочная гипертензия, а позднее — перегрузка и недостаточность правых отделов сердца.
| Состояние | Фаза сердечного цикла | Основной аускультативный признак | Локализация и пальпаторные данные | Механизм |
|---|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Диастола | Низкочастотный рокочущий шум, щелчок открытия митрального клапана, возможное пресистолическое усиление | Верхушка сердца; диастолическое дрожание, лучше выявляемое в положении на левом боку | Турбулентный поток через суженное митральное отверстие из левого предсердия в левый желудочек |
| Недостаточность аортального клапана | Диастола | Высокочастотный убывающий дующий шум | Левый край грудины или точка Боткина—Эрба; пальпируемое диастолическое дрожание обычно не характерно | Регургитация крови из аорты в левый желудочек через неполностью закрывающийся клапан |
| Дефект межпредсердной перегородки | Систола | Шум изгнания над лёгочной артерией, фиксированное расщепление II тона | Верхняя левая парастернальная область; диастолическое дрожание на верхушке отсутствует | Увеличенный поток крови через клапан лёгочной артерии вследствие лево-правого сброса |
| Стеноз лёгочной артерии или клапана лёгочной артерии | Систола | Грубый шум изгнания с максимумом во II межреберье слева, возможный щелчок открытия | Верхняя левая парастернальная область; возможно систолическое, но не диастолическое дрожание | Турбулентный поток через суженный выход из правого желудочка |
| Трикуспидальный стеноз | Диастола | Низкочастотный диастолический шум у нижнего края грудины, усиливающийся на вдохе | Нижняя правая или левая парастернальная область; верхушечное кошачье мурлыканье не типично | Затруднение диастолического кровотока из правого предсердия в правый желудочек |
Таким образом, сочетание верхушечного диастолического дрожания, хлопающего I тона и щелчка открытия митрального клапана имеет высокую клиническую ценность в диагностике митрального стеноза. У детей необходимо учитывать врождённый митральный стеноз, последствия ревматического поражения и другие обструктивные поражения левых отделов сердца. Окончательная оценка тяжести порока проводится по данным эхокардиографии, а не только по выраженности шума или пальпаторного феномена.