2) пульмонального
3) аортального
4) трехстворчатого
Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх наиболее характерно для поражения митрального клапана, прежде всего для митрального стеноза. При сужении митрального отверстия затрудняется поступление крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому повышается давление в левом предсердии и формируется его гипертрофия с последующей дилатацией. Увеличенное левое предсердие, особенно его ушко, смещает верхний контур сердца кверху.
Перкуссионное расширение верхней границы отражает изменение конфигурации сердца, однако у детей метод имеет ориентировочное значение. Подтверждение митрального поражения проводят с помощью эхокардиографии с допплеровским исследованием: оценивают площадь митрального отверстия, средний трансмитральный градиент, размеры левого предсердия и давление в легочной артерии. Для митрального стеноза типичны также диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана и усиление второго тона над легочной артерией.
| Поражение | Преимущественно увеличивающаяся камера или структура | Изменение границ сердца | Основной механизм | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Левое предсердие | Верхняя граница смещается вверх; может сглаживаться талия сердца | Перегрузка левого предсердия давлением из-за обструкции митрального отверстия | Диастолический шум на верхушке, уменьшение площади митрального отверстия по ЭхоКГ |
| Митральная регургитация | Левое предсердие и левый желудочек | Преимущественно смещение левой границы влево и вниз; верхняя граница может повышаться при выраженной дилатации предсердия | Объемная перегрузка вследствие обратного тока крови в левое предсердие | Пансистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область |
| Аортальный стеноз | Левый желудочек | Левая граница смещается влево и вниз при декомпенсации | Перегрузка левого желудочка давлением | Систолический шум изгнания во втором межреберье справа и высокий градиент на аортальном клапане |
| Аортальная регургитация | Левый желудочек | Значительное расширение левой границы, увеличение размеров сердца | Объемная перегрузка левого желудочка в диастолу | Диастолический убывающий шум вдоль левого края грудины |
| Трикуспидальная недостаточность | Правое предсердие и правый желудочек | Правая граница смещается вправо | Регургитация крови в правые отделы сердца и системный венозный застой | Пансистолический шум у нижнего края грудины, усиливающийся на вдохе |
| Поражение клапана легочной артерии | Правый желудочек и ствол легочной артерии | Возможны изменения левой верхней части сердечного контура, но они не являются типичным признаком митрального порока | Перегрузка правого желудочка давлением или дилатация легочной артерии | ЭхоКГ выявляет стеноз или регургитацию в выходном тракте правого желудочка |
Таким образом, повышение верхней границы сердца связано главным образом с увеличением левого предсердия. Наиболее характерная причина такого изменения — митральный стеноз, вызывающий хроническую перегрузку левого предсердия давлением. При прогрессировании заболевания присоединяются легочная гипертензия и перегрузка правого желудочка. Перкуссионный признак должен оцениваться вместе с аускультацией и данными эхокардиографии.