2) программа добровольного медицинского страхования
3) программа социальной поддержки населения
4) программа Фонда социального страхования
Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в субъекте Российской Федерации. Она формируется на основе базовой программы ОМС и конкретизирует для региона виды, условия и объемы медицинской помощи, нормативы финансовых затрат, способы оплаты, сроки ожидания и требования к доступности медицинских услуг. Медицинская помощь по ОМС предоставляется застрахованным гражданам за счет средств системы обязательного медицинского страхования, включая страховые взносы и межбюджетные трансферты.
Для детской кардиологии территориальная программа ОМС определяет возможность бесплатного обращения ребенка в медицинскую организацию, проведения предусмотренных программой консультаций, лабораторной и инструментальной диагностики, динамического наблюдения и лечения при заболеваниях системы кровообращения. Конкретный перечень услуг и порядок их получения зависят от содержания территориальной программы и маршрутизации пациента. Программа добровольного медицинского страхования действует на основании договора и оплачивается за счет средств страхователя либо работодателя, поэтому в состав государственных гарантий бесплатной медицинской помощи не входит.
| Элемент | Правовой статус | Источник финансирования | Роль в системе медицинской помощи |
|---|---|---|---|
| Территориальная программа ОМС | Составная часть территориальной программы государственных гарантий | Средства ОМС: страховые взносы, трансферты и иные предусмотренные законом поступления | Обеспечивает бесплатную медицинскую помощь застрахованным гражданам в пределах базовой и территориальной программ ОМС |
| Базовая программа ОМС | Федеральная основа для формирования территориальных программ | Средства системы ОМС | Устанавливает единые минимальные гарантии, виды помощи и общие правила ее предоставления на всей территории России |
| Территориальная программа государственных гарантий | Региональный нормативный акт, включающий программу ОМС | Средства бюджета субъекта и средства ОМС | Определяет совокупный объем бесплатной помощи, включая помощь за счет бюджета и помощь по ОМС |
| Программа добровольного медицинского страхования | Договорная, не входит в государственные гарантии | Личные средства граждан, работодателей или страховые премии по договору | Расширяет объем или условия получения медицинских услуг сверх установленного государственного обеспечения |
| Программы социальной поддержки населения | Меры социальной защиты, а не программа медицинского страхования | Бюджеты различных уровней | Предоставляют льготы, компенсации и социальные выплаты; не заменяют территориальную программу ОМС |
| Фонд социального страхования | Не формирует самостоятельную программу государственных гарантий медицинской помощи | Средства обязательного социального страхования | Исторически обеспечивал отдельные виды социальных выплат; с 2023 года его функции осуществляет Социальный фонд России |
Правовая основа разграничения полномочий закреплена в законодательстве об охране здоровья граждан и обязательном медицинском страховании, прежде всего в Федеральных законах № 323-ФЗ и № 326-ФЗ. Территориальная программа ОМС обеспечивает единый механизм оплаты медицинской помощи и защиты прав застрахованных лиц в конкретном регионе. При обращении ребенка важно учитывать не только наличие страхового полиса, но и установленный порядок направления, профиль медицинской организации и показания к специализированной помощи. Услуги, не предусмотренные программой ОМС, могут предоставляться за счет бюджета, в рамках высокотехнологичной медицинской помощи или по договору добровольного страхования.