2) предсердные
3) атриовентрикулярные реципрокные с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (+)
4) желудочковые
У детей наиболее частым механизмом пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии является атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ), связанная с врождённым дополнительным атриовентрикулярным соединением. Такое соединение создаёт второй путь проведения между предсердиями и желудочками и формирует условия для циркуляции импульса по механизму re-entry. При ортодромной АВРТ возбуждение распространяется к желудочкам через атриовентрикулярный узел, а возвращается к предсердиям по дополнительному пути; поэтому комплексы QRS обычно узкие. При антидромном варианте проведение к желудочкам идёт по дополнительному пути, что приводит к широким комплексам QRS.
Типичны внезапное начало и такое же внезапное прекращение приступа, строгая регулярность ритма и высокая частота сердечных сокращений. У грудных детей приступ может проявляться отказом от еды, бледностью, потливостью, тахипноэ, вялостью и признаками острой сердечной недостаточности; у старших детей чаще отмечаются сердцебиение, слабость, головокружение или синкопальное состояние. На ЭКГ во время ортодромной АВРТ выявляются регулярная узкокомплексная тахикардия и ретроградные зубцы P, располагающиеся после комплекса QRS; в синусовом ритме при манифестирующем дополнительном пути возможны укорочение интервала PR, дельта-волна и расширение QRS. При скрытом пути признаки предвозбуждения в синусовом ритме отсутствуют.
Диагностическое значение имеет зависимость тахикардии от атриовентрикулярного узла: вагусные приёмы и внутривенное введение аденозина обычно прекращают АВРТ, поскольку блокируют проведение через узел и разрывают цепь re-entry. У гемодинамически нестабильного ребёнка показана синхронизированная электрическая кардиоверсия. При рецидивирующих симптомных приступах методом радикального лечения является катетерная аблация дополнительного пути после электрофизиологического подтверждения его локализации.
| Критерий | АВРТ при дополнительном пути | АВ-узловая реципрокная тахикардия | Предсердная тахикардия | Желудочковая тахикардия |
|---|---|---|---|---|
| Механизм | Макроре-entry с участием АВ-узла и дополнительного атриовентрикулярного соединения | Циркуляция импульса внутри или около АВ-узла | Эктопический очаг или патологическая автоматическая активность в предсердиях | Импульсация или re-entry в миокарде желудочков |
| Регулярность ритма | Обычно строго регулярная, приступ начинается и прекращается внезапно | Регулярная, пароксизмальная | Может быть регулярной или вариабельной; зависит от активности очага | Чаще регулярная, но возможна полиморфная форма |
| Комплексы QRS | Ортодромная форма — обычно узкие; антидромная — широкие | Обычно узкие | Чаще узкие, если проведение по желудочкам не нарушено | Как правило, широкие и деформированные |
| Предсердная активность | Ретроградные зубцы P после QRS или скрыты в нём; часто короткий интервал RP | Ретроградные P нередко сливаются с QRS или следуют непосредственно за ним | Аномальные зубцы P предшествуют QRS; их морфология отличается от синусовой | АВ-диссоциация, захваты и сливные комплексы возможны, но не обязательны |
| ЭКГ вне приступа | При манифестирующем пути — укороченный PR, дельта-волна и расширение QRS; при скрытом пути изменений может не быть | Обычно признаков предвозбуждения нет | Синусовый ритм чаще без специфических признаков | Могут быть признаки органического поражения сердца или кардиомиопатии |
| Реакция на аденозин | Обычно прекращает тахикардию, блокируя АВ-узел | Обычно прекращает тахикардию | Чаще временно замедляет проведение к желудочкам и выявляет активность предсердий, но не устраняет очаг | Как правило, не прекращает тахикардию; при широкой тахикардии требуется осторожная дифференциальная диагностика |
Наличие дополнительного пути важно не только для объяснения приступов, но и для оценки риска быстрого проведения предсердных импульсов на желудочки. При подозрении на фибрилляцию предсердий с предвозбуждением ритм обычно становится нерегулярным и ширококомплексным, что требует неотложной консультации детского кардиолога и выбора специализированной тактики. Электрофизиологическое исследование позволяет точно определить направление проведения и оптимальную зону аблации. Таким образом, преобладание АВРТ у детей связано с частым наличием врождённых дополнительных атриовентрикулярных соединений, способных поддерживать устойчивый круг re-entry.