2) 30-40 (+)
3) 45-55
4) 50-60
У школьников частота сердечных сокращений в покое обычно существенно выше 60 уд/мин, поэтому урежение ритма до 30–40 уд/мин расценивается как выраженная брадикардия. При такой частоте минутный объём кровообращения может резко снижаться, особенно при невозможности компенсаторного увеличения ударного объёма. В результате развивается гипоперфузия головного мозга, что создаёт угрозу приступа Морганьи–Эдемса–Стокса (МЭС) — внезапной потери сознания, иногда с судорогами, обусловленной асистолией или критическим замедлением желудочкового ритма.
Наиболее типичный механизм — полная атриовентрикулярная блокада с замещающим идиовентрикулярным ритмом, реже — синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада или длительная пауза. При полной блокаде импульсы предсердий не проводятся к желудочкам, поэтому желудочковый ритм поддерживается медленным водителем ритма нижележащего уровня; его частота часто составляет около 30–40 уд/мин. На ЭКГ выявляются атриовентрикулярная диссоциация, независимые сокращения предсердий и желудочков, а также замещающий ритм с узкими или широкими комплексами QRS в зависимости от локализации источника.
Следовательно, указанный диапазон является критическим ориентиром для школьников и требует не только подсчёта пульса, но и немедленной регистрации ЭКГ, мониторирования ритма и оценки признаков низкого сердечного выброса. Диагностически важны обморок или пресинкопе, бледность, холодные конечности, слабость пульса, гипотензия и эпизоды пауз на кардиомониторе. При нестабильной гемодинамике необходима неотложная помощь с подготовкой к временной, а при подтверждённой постоянной высокоградусной блокаде — к постоянной электрокардиостимуляции.
| Состояние | Ориентировочная ЧСС у школьника | Гемодинамическое значение | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Физиологический ритм покоя | Обычно около 70–100 уд/мин | Как правило, обеспечивает достаточный минутный объём | Синусовый ритм, адекватная вариабельность ЧСС, отсутствие признаков гипоперфузии |
| Умеренная брадикардия | Около 50–60 уд/мин | Может быть бессимптомной, но требует оценки контекста и причины | Возможны ваготония, медикаментозное влияние, гипотиреоз; необходим анализ ЭКГ и клинических симптомов |
| Выраженная брадикардия | Около 45–55 уд/мин | Риск снижения сердечного выброса повышается, особенно при нагрузке или структурной болезни сердца | Удлинение интервалов R–R, возможные нарушения проведения; оцениваются паузы и связь симптомов с ритмом |
| Критическая брадикардия | 30–40 уд/мин | Высокая вероятность церебральной гипоперфузии и приступа МЭС | Часто соответствует полному АВ-блоку или медленному замещающему желудочковому ритму; возможны обморок и гипотензия |
| Синоатриальная блокада или остановка синусового узла | ЧСС может временно отсутствовать или резко урежаться | Опасность определяется длительностью паузы и наличием клинических проявлений | Паузы без зубцов P, выпадение сердечных циклов, возможное появление замещающих комплексов |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Желудочковый ритм нередко 30–40 уд/мин | Особенно высок риск МЭС при нестабильном или ширококомплексном замещающем ритме | Атриовентрикулярная диссоциация, независимый предсердный и желудочковый ритм, отсутствие постоянной связи P–QRS |
| Приступ Морганьи–Эдемса–Стокса | Часто возникает при резком падении ЧСС или асистолии | Внезапная транзиторная потеря сознания вследствие острой ишемии мозга | Кратковременный обморок, возможны тонико-клонические судороги, бледность; восстановление после возобновления эффективного ритма |
Абсолютная частота не является единственным критерием риска: опасность определяется также длительностью пауз, уровнем блокады, шириной комплекса QRS и состоянием гемодинамики. При подозрении на МЭС требуется срочное электрокардиографическое и мониторное наблюдение, поскольку обычная регистрация ЭКГ может не зафиксировать преходящий эпизод. Атропин может быть недостаточно эффективен при дистальной полной АВ-блокаде, поэтому при нестабильности приоритет имеет электрокардиостимуляция. Устранение обратимых причин брадикардии и решение вопроса о постоянном кардиостимуляторе проводят совместно с детским кардиологом и специалистом по нарушениям ритма.