2) зпителиоидных клеток
3) плазматических клеток
4) казеоза (+)
Главным морфологическим признаком, отличающим туберкулезную гранулему от саркоидной, является казеозный некроз — центральное творожистое расплавление ткани, состоящее из бесструктурных некротических масс. Он формируется вследствие выраженной клеточной иммунной реакции замедленного типа, повреждения макрофагов и тканевой гипоксии при персистенции микобактерий. Вокруг зоны казеоза располагаются эпителиоидные клетки, лимфоциты и многоядерные гигантские клетки Пирогова—Лангханса.
Эпителиоидные клетки и гигантские клетки могут выявляться как при туберкулезе, так и при саркоидозе, поэтому сами по себе не являются специфическим критерием. Для саркоидоза более характерны компактные неказеозные гранулемы с минимальным перифокальным лимфоцитарным инфильтратом — так называемые голые гранулемы. Плазматические клетки также не определяют принадлежность гранулемы и могут присутствовать при различных хронических воспалительных процессах.
| Признак | Туберкулезная гранулема | Саркоидная гранулема |
|---|---|---|
| Центральный некроз | Часто присутствует казеозный некроз; его обнаружение является важным дифференциальным признаком | Обычно отсутствует; гранулема неказеозная |
| Эпителиоидные клетки | Формируют периферическую зону вокруг казеоза | Плотно собраны в компактную гранулему |
| Гигантские клетки | Часто встречаются клетки Пирогова—Лангханса | Могут присутствовать, но не имеют диагностической специфичности |
| Лимфоцитарное окружение | Нередко выраженный лимфоцитарный вал и перифокальное воспаление | Лимфоцитов мало, гранулемы выглядят голыми |
| Микобактерии | Могут выявляться окраской по Цилю—Нильсену, ПЦР, культуральным исследованием; отрицательный результат не исключает туберкулез | Не обнаруживаются; необходимо исключить инфекционные причины гранулематоза |
| Дополнительные включения | Возможны участки деструкции и обызвествления | Возможны тельца Шауманна и астероидные тельца, но они не являются абсолютно специфичными |
| Подтверждение диагноза | Сочетание морфологии с микробиологическим или молекулярно-генетическим подтверждением и клинико-рентгенологическими данными | Исключение инфекции, оценка системных проявлений и типичная рентгенологическая картина |
Казеозный некроз является наиболее значимым морфологическим аргументом в пользу туберкулезной природы гранулемы, однако его отсутствие не исключает туберкулез, особенно на ранних стадиях или при малом объеме биопсии. Окончательная дифференциальная диагностика требует исследования материала на микобактерии и сопоставления гистологии с клиническими и лучевыми данными. При подозрении на саркоидоз необходимо исключить туберкулез и другие инфекционные гранулематозы до начала иммуносупрессивной терапии.