2) недостаточности митрального
3) недостаточности аортального (+)
4) стенозе аортального
Усиленная, заметная пульсация сонных артерий характерна для недостаточности аортального клапана. В диастолу часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, поэтому диастолическое давление снижается, а при компенсаторном увеличении ударного объёма систолическое давление возрастает. Формируется широкое пульсовое давление и быстрый высокий пульс с последующим быстрым спадением — так называемый скачущий или водяной пульс, который особенно хорошо определяется на сонных артериях.
Гемодинамическая основа симптома — хроническая объёмная перегрузка левого желудочка. Для поддержания эффективного сердечного выброса увеличиваются конечно-диастолический объём и ударный объём, однако при прогрессировании порока развиваются дилатация и систолическая дисфункция левого желудочка. У детей причиной могут быть врождённая двустворчатая аортальная заслонка, аномалии корня аорты, инфекционный эндокардит или воспалительное поражение клапана.
При осмотре дополнительно могут выявляться усиленная верхушечная пульсация, периферические признаки широкого пульсового давления и диастолический шум у левого края грудины или в точке Боткина—Эрба. Ключевой метод подтверждения — эхокардиография с допплеровским исследованием: оценивают площадь и ширину струи регургитации, признаки обратного диастолического кровотока в нисходящей аорте, размеры и функцию левого желудочка.
| Состояние | Основное гемодинамическое нарушение | Пульсовые проявления | Наиболее характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Недостаточность аортального клапана | Диастолический возврат крови из аорты в левый желудочек, увеличение ударного объёма | Широкое пульсовое давление, высокий быстрый пульс, усиленная пульсация сонных артерий | Убывающий диастолический шум, дилатация левого желудочка, диастолический обратный поток в аорте |
| Стеноз аортального клапана | Обструкция выброса крови из левого желудочка | Малый и замедленный пульс, пульсовое давление обычно не расширено | Систолический шум изгнания, замедленный подъём пульсовой волны, гипертрофия левого желудочка |
| Недостаточность митрального клапана | Систолический сброс крови в левое предсердие, объёмная перегрузка левых камер | Возможен усиленный верхушечный толчок, но типичная каротидная пульсация не является ведущим признаком | Пансистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область |
| Стеноз митрального клапана | Затруднение диастолического поступления крови в левый желудочек | Пульс малого наполнения; при тяжёлом течении — снижение сердечного выброса | Диастолический шум на верхушке, увеличение левого предсердия, признаки лёгочной гипертензии |
| Состояния с высоким сердечным выбросом, например открытый артериальный проток | Увеличение системного кровотока и быстрое стекание крови в лёгочную артерию | Также возможно широкое пульсовое давление и усиленная пульсация сосудов | При открытом протоке — непрерывный шум, эхокардиографическое подтверждение патологического сообщения |
Выраженность каротидной пульсации зависит от степени регургитации и длительности заболевания. Изолированный осмотр не позволяет надёжно определить тяжесть порока, поэтому его результаты сопоставляют с данными аускультации, электрокардиографии и эхокардиографии. При выявлении значимой аортальной регургитации требуется динамическое наблюдение детского кардиолога с оценкой размеров и систолической функции левого желудочка. Тактика лечения определяется причиной порока, его гемодинамической значимостью и наличием признаков декомпенсации.