2) митральном стенозе
3) триаде Фалло
4) трикуспидальном стенозе
При гемодинамически значимом открытом артериальном протоке возникает сброс крови слева направо из аорты в легочную артерию. Увеличение легочного кровотока приводит к возврату избыточного объема крови в левое предсердие, а затем в левый желудочек. Поэтому формируется преимущественно объемная перегрузка левых отделов сердца, вызывающая дилатацию левого предсердия и левого желудочка, а при длительном течении — признаки сердечной недостаточности.
На эхокардиографии для значимого протока характерны постоянный турбулентный поток через проток при цветовом допплеровском исследовании, расширение левых камер, увеличение легочного кровотока и иногда ретроградный диастолический поток в нисходящей аорте. Степень увеличения левого желудочка зависит от диаметра протока, величины сброса и длительности существования порока. При небольшом протоке размеры камер сердца могут оставаться нормальными.
Другие перечисленные пороки преимущественно перегружают правые отделы или левое предсердие. При митральном стенозе затрудняется поступление крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому сначала увеличивается левое предсердие, а левый желудочек обычно остается небольшим. При тетраде Фалло ведущей является перегрузка давлением правого желудочка вследствие обструкции выносящего тракта; при трикуспидальном стенозе увеличивается правое предсердие и уменьшается наполнение правого желудочка.
| Порок | Основной гемодинамический механизм | Преимущественно изменяющаяся камера | Типичные эхокардиографические признаки |
|---|---|---|---|
| Открытый артериальный проток | Сброс слева направо, легочная гиперволемия и увеличение венозного возврата к левым отделам | Левое предсердие и левый желудочек | Дилатация левых камер, непрерывный поток через проток, признаки увеличенного легочного кровотока |
| Митральный стеноз | Обструкция притока крови в левый желудочек и повышение давления в левом предсердии | Левое предсердие; позднее — правый желудочек при легочной гипертензии | Уменьшение площади митрального отверстия, диастолический градиент, увеличение левого предсердия |
| Тетрада Фалло | Обструкция выхода из правого желудочка и сброс крови справа налево через дефект межжелудочковой перегородки | Правый желудочек | Гипертрофия правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, декстропозиция аорты |
| Трикуспидальный стеноз | Затруднение поступления крови из правого предсердия в правый желудочек | Правое предсердие | Увеличение правого предсердия, диастолический градиент на трикуспидальном клапане, снижение наполнения правого желудочка |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Сброс слева направо с объемной перегрузкой малого круга и левых отделов | Левое предсердие и левый желудочек | Локализация и размер дефекта, левоправый сброс, дилатация левых камер при значимом шунте |
| Дефект межпредсердной перегородки | Сброс слева направо преимущественно на уровне предсердий | Правое предсердие и правый желудочек | Дилатация правых камер, увеличенный легочный кровоток, признаки объемной перегрузки правого желудочка |
Таким образом, увеличение левого желудочка при открытом артериальном протоке отражает хроническую объемную перегрузку, а не первичное препятствие току крови через левое атриовентрикулярное отверстие. Клинически значимый сброс может проявляться тахипноэ, плохой прибавкой массы тела, утомляемостью при кормлении и признаками левожелудочковой недостаточности. При оценке тяжести порока учитывают анатомию протока, направление и объем шунта, размеры камер сердца и состояние легочной сосудистой сети. При значимом шунте рассматривают закрытие протока транскатетерным или хирургическим методом в зависимости от возраста, массы тела и анатомических особенностей.