2) атропин и ингибиторы АПФ
3) атропин и бета-адреностимуляторы (+)
4) атропин и бета-адреноблокаторы
Обоснование правильного ответа
Атриовентрикулярная блокада сопровождается замедлением или прекращением проведения импульсов от предсердий к желудочкам, что может приводить к брадикардии, снижению сердечного выброса, гипотензии, синкопальным состояниям и признакам сердечной недостаточности. Атропин блокирует мускариновые рецепторы, устраняя влияние блуждающего нерва на синусовый и атриовентрикулярный узлы. Поэтому он особенно эффективен при вагус-опосредованной блокаде, атриовентрикулярной блокаде I степени и типе Мобитц I, локализованном преимущественно в АВ-узле.
Бета-адреностимуляторы, прежде всего адреналин и изопреналин, активируют β1-адренорецепторы, повышают частоту синусового ритма, автоматизм и скорость атриовентрикулярного проведения. Их применяют как временную медикаментозную поддержку при гемодинамически значимой брадикардии, если эффект атропина недостаточен или проведение нарушено ниже АВ-узла. При высокостепенной или полной блокаде эти препараты не заменяют электрокардиостимуляцию, но могут использоваться до установки временного стимулятора.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не восстанавливают проведение импульса через АВ-соединение и назначаются только при сопутствующей сердечной недостаточности или других соответствующих показаниях. Бета-адреноблокаторы, напротив, снижают автоматизм и замедляют АВ-проведение, поэтому способны усилить брадикардию и степень блокады. Таким образом, сочетание атропина и бета-адреностимуляторов соответствует принципам неотложной терапии симптомной атриовентрикулярной блокады.
| Вариант блокады | Электрокардиографический признак | Вероятная локализация | Роль медикаментозной терапии |
|---|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Удлинение интервала PQ при проведении каждого зубца P на желудочки | Чаще АВ-узел | При симптомах возможен атропин; бессимптомным пациентам обычно требуется наблюдение и устранение причины |
| Мобитц I (периоды Венкебаха) | Постепенное удлинение PQ с последующим выпадением комплекса QRS | Преимущественно АВ-узел | Атропин часто эффективен; при сохраняющейся нестабильности применяют бета-адреностимулятор и рассматривают временную стимуляцию |
| Мобитц II | Внезапное выпадение QRS при постоянном интервале PQ в проведённых комплексах | Чаще система Гиса—Пуркинье, ниже АВ-узла | Ответ на атропин непредсказуем; необходимы готовность к электрокардиостимуляции и лечение причины |
| Высокостепенная АВ-блокада | Проведение двух и более последовательных зубцов P не сопровождается комплексами QRS, возможен паттерн 2:1 | Нередко инфраузловый уровень | Бета-адреностимулятор может использоваться как временная мера при нестабильности, но приоритет имеет электрокардиостимуляция |
| Полная АВ-блокада | АВ-диссоциация: предсердия и желудочки сокращаются независимо, желудочковый ритм является замещающим | АВ-узел или система Гиса—Пуркинье | Атропин часто малоэффективен; адреналин или изопреналин допустимы как мост к временной или постоянной стимуляции |
| Лекарственные влияния | Усиление брадикардии и замедление АВ-проведения на фоне соответствующих препаратов | Функциональное угнетение АВ-узла | Бета-адреноблокаторы могут ухудшать блокаду и отменяются по показаниям; ингибиторы АПФ не являются средствами коррекции АВ-проведения |
Тактика определяется не только видом блокады, но и частотой желудочкового ритма, наличием синкопе, гипотензии, признаков шока или сердечной недостаточности. При нестабильной гемодинамике лечение проводят непрерывно под ЭКГ-контролем с одновременной подготовкой к временной электрокардиостимуляции. У детей необходимо учитывать возрастные нормативы интервала PQ и возможные обратимые причины блокады, включая гипоксию, электролитные нарушения, миокардит и лекарственную интоксикацию. При персистирующей симптомной высокостепенной или полной блокаде рассматривают имплантацию постоянного электрокардиостимулятора.