2) атропин (+)
3) адаптогены
4) бета-адреноблокаторы
Атропин является препаратом выбора из предложенных средств для кратковременной коррекции клинически значимой синусовой брадикардии, особенно если она обусловлена повышенным тонусом блуждающего нерва. Препарат конкурентно блокирует М2-холинорецепторы сердца, ослабляет парасимпатическое торможение синусового узла и тем самым повышает частоту генерации импульсов. Одновременно улучшается проведение через атриовентрикулярный узел, что особенно важно при сочетании брадикардии с вагус-зависимым нарушением проводимости.
Неотложное вмешательство требуется не при самом факте редкого ритма, а при признаках недостаточного сердечного выброса: артериальной гипотензии, нарушении сознания, шоке, синкопе, выраженной слабости или прогрессирующей сердечной недостаточности. Эффект атропина наиболее вероятен при функциональном, вагус-опосредованном угнетении автоматизма; при органическом поражении синусового узла реакция может быть слабой или кратковременной. Поэтому введение препарата рассматривают как средство первичной стабилизации, а не как способ устранения причины синдрома слабости синусового узла.
Альфа-адреномиметики не восстанавливают нормальный автоматизм синусового узла и могут увеличивать сосудистое сопротивление, адаптогены не имеют доказанной роли в неотложной терапии брадиаритмий, а бета-адреноблокаторы оказывают отрицательное хронотропное действие и способны усугублять брадикардию. При сохраняющейся гемодинамической нестабильности необходимы устранение гипоксии и других обратимых причин, применение адреналина по алгоритму реанимации и рассмотрение временной электрокардиостимуляции. У детей с документированной связью симптомов с необратимой дисфункцией синусового узла основным методом длительного лечения является постоянная электрокардиостимуляция.
| Форма нарушения ритма | Основные диагностические признаки | Клиническое значение и лечебный подход |
|---|---|---|
| Синусовая брадикардия | Синусовые зубцы P перед каждым комплексом QRS, частота ниже возрастной нормы | Оценивают симптомы и обратимые причины; при вагус-зависимой нестабильной брадикардии возможен эффект атропина |
| Синоатриальная блокада | Выпадение полного сердечного цикла; пауза часто кратна исходному интервалу P–P | Атропин может временно улучшить проведение при выраженном парасимпатическом влиянии |
| Остановка синусового узла | Отсутствие зубцов P во время паузы, длительность паузы обычно не кратна интервалу P–P | При длительных симптомных паузах требуется готовность к временной или постоянной электрокардиостимуляции |
| Синдром тахикардии–брадикардии | Чередование предсердной тахиаритмии с выраженной брадикардией или посттахикардитической паузой | Антиаритмические препараты могут усиливать брадикардию; тактику нередко определяет необходимость электрокардиостимуляции |
| Хронотропная недостаточность | Неадекватное увеличение частоты сердечных сокращений при физической нагрузке | Подтверждается нагрузочной пробой; атропин не является средством постоянного лечения |
| Атриовентрикулярная блокада | Удлинение интервала PR, выпадение комплексов QRS или независимость предсердного и желудочкового ритмов | Требует дифференциации с дисфункцией синусового узла; атропин эффективнее при проксимальной вагус-зависимой блокаде |
До введения лекарственных средств необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию и оксигенацию, поскольку гипоксия является частой причиной тяжелой брадикардии у детей. Ритм оценивают по ЭКГ, сопоставляя его с артериальным давлением, уровнем сознания и признаками перфузии. Отсутствие ответа на атропин предполагает преобладание органической дисфункции синусового узла или другой причины брадикардии и требует быстрой эскалации терапии. Решение об имплантации электрокардиостимулятора основывается прежде всего на доказанной связи симптомов с брадикардией, а не на единственном фиксированном значении частоты сердечных сокращений.