2) PI>PIII>PII
3) PIII>PII>PI
4) PII>PI>PIII (+)
При синусовом ритме зубец P отражает последовательную деполяризацию правого и затем левого предсердия. Суммарный вектор активации предсердий во фронтальной плоскости направлен преимущественно вниз и влево; у детей нормальная электрическая ось P обычно располагается в диапазоне 0–+90°. Поэтому зубец P положителен в I и II стандартных отведениях, а его наибольшая амплитуда обычно регистрируется во II отведении, ось которого (+60°) наиболее близка к направлению среднего предсердного вектора.
Типичное соотношение PII > PI > PIII объясняется правилом проекции электрического вектора на ось отведения: чем более параллельно направлен вектор деполяризации положительной полуоси отведения, тем выше положительный зубец. При среднем направлении оси P около +45–60° максимальная проекция приходится на II отведение, несколько меньшая — на I, а в III отведении амплитуда обычно меньше и более вариабельна. Следовательно, отмеченный вариант соответствует типичной электрокардиографической картине нормального синусового возбуждения предсердий.
При оценке детской ЭКГ соотношение амплитуд следует рассматривать вместе с полярностью, длительностью и электрической осью P. Нормальная синусовая активация характеризуется положительным P в I и II отведениях и отрицательным P в aVR; отклонение морфологии или оси может указывать на эктопический предсердный источник импульса либо ретроградную активацию предсердий. Амплитуда P также используется для выявления перегрузки правого предсердия; у детей нормативы должны интерпретироваться с учетом возраста.
| Отведение / признак | Нормальная характеристика зубца P | Электрофизиологическое объяснение |
|---|---|---|
| II | Положительный, обычно наибольшей амплитуды среди стандартных отведений | Ось отведения +60° близка к направлению суммарного вектора деполяризации предсердий |
| I | Положительный, обычно меньше PII | Предсердный вектор имеет значительную, но меньшую проекцию на ось 0° |
| III | Обычно положительный, меньшей или вариабельной амплитуды | Ось +120° образует больший угол с типичным направлением предсердного вектора |
| aVF | Как правило, положительный | Подтверждает нижнее направление распространения синусового возбуждения |
| aVR | Отрицательный | Вектор деполяризации предсердий направлен от положительного электрода aVR |
| V1 | Может быть двухфазным | Начальная положительная часть преимущественно отражает активацию правого, терминальная отрицательная — левого предсердия |
| Эктопический нижнепредсердный ритм | P может становиться отрицательным во II, III и aVF | Возбуждение распространяется снизу вверх, то есть противоположно нормальному синусовому направлению |
Таким образом, преобладание амплитуды P во II стандартном отведении является следствием нормального направления синусовой деполяризации предсердий. Само по себе небольшое различие амплитуд между I и III отведениями не является самостоятельным диагностическим критерием патологии, поскольку положение электрической оси P индивидуально варьирует. При подозрении на патологию предсердий оценивают не только высоту P, но также его длительность, форму, ось и терминальную часть в V1. Особенно в детской кардиологии эти признаки необходимо сопоставлять с возрастными нормативами и всей электрокардиографической картиной.