2) антигипертензивные препараты
3) препараты калия
4) препараты кальция (+)
При дигитализации сердечными гликозидами препараты кальция, прежде всего быстро вводимые внутривенно, применяют с особой осторожностью. Дигоксин ингибирует Na+/K+-АТФазу кардиомиоцитов, вследствие чего повышается внутриклеточная концентрация Na+ и уменьшается выведение Ca2+ через Na+/Ca2+-обменник. Дополнительное поступление кальция увеличивает внутриклеточную кальциевую нагрузку и может вызвать поздние постдеполяризации, триггерную активность и эктопические сокращения.
Наиболее опасны желудочковая экстрасистолия, бигеминия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; возможны также нарушения атриовентрикулярной проводимости. Поэтому сочетание сердечных гликозидов с парентеральными солями кальция рассматривается как потенциально аритмогенное, особенно при гипокалиемии, гипомагниемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности или передозировке дигоксина. Абсолютная необходимость коррекции тяжелой гипокальциемии требует индивидуального решения, медленного введения и непрерывного электрокардиографического контроля.
Калийсодержащие препараты не являются аналогично противопоказанными: при гипокалиемии они, напротив, уменьшают связывание дигоксина с Na+/K+-АТФазой и снижают риск токсичности. Однако при острой передозировке дигоксина, гиперкалиемии или выраженной почечной дисфункции калий может быть опасен и назначается только по лабораторным показателям. Мочегонные средства повышают аритмогенность косвенно, вызывая потерю калия и магния, но это не делает их безусловно запрещенными.
| Фактор или вмешательство | Влияние на риск токсичности сердечных гликозидов | Практическое значение |
|---|---|---|
| Парентеральные препараты кальция | Увеличивают поступление Ca2+ в кардиомиоциты и вероятность триггерной активности | Во время дигитализации нежелательны, особенно быстрое внутривенное введение; при необходимости требуется мониторинг ЭКГ |
| Гипокалиемия | Повышает связывание дигоксина с Na+/K+-АТФазой и усиливает аритмогенность | Необходимо определить концентрацию калия и устранить дефицит при отсутствии противопоказаний |
| Препараты калия | При гипокалиемии уменьшают предрасположенность к токсичности дигоксина | Назначаются по результатам анализа; противопоказаны или опасны при гиперкалиемии и тяжелой почечной недостаточности |
| Петлевые и тиазидные диуретики | Могут вызывать гипокалиемию и гипомагниемию, косвенно повышая риск аритмий | Не запрещены, но требуют контроля электролитов, функции почек и коррекции дозы |
| Почечная недостаточность и обезвоживание | Снижают клиренс дигоксина и увеличивают его концентрацию в крови | Необходимы коррекция дозирования и более частый контроль клинических и лабораторных показателей |
| Признаки дигиталисной интоксикации на ЭКГ | Укорочение интервала QT, депрессия сегмента ST, удлинение PR, AV-блокада, желудочковая эктопия | Выраженные или прогрессирующие изменения требуют отмены препарата, оценки электролитов и лечения аритмии |
Безопасность дигитализации оценивают не только по концентрации дигоксина, но и по клиническим проявлениям, ЭКГ, уровню калия и магния, а также функции почек. Концентрацию дигоксина целесообразно определять после распределения препарата в тканях, обычно не ранее чем через 6–8 часов после приема. При подозрении на тяжелую интоксикацию показаны отмена гликозида, коррекция электролитных нарушений и консультация специалиста по применению дигоксин-специфических антител.