2) недостаточности аортального клапана
3) инфундибулярном стенозе легочной артерии
4) тетраде Фалло
Правильный ответ — митральный стеноз. В правой передней косой проекции передний контур сердца в значительной степени формируется правым желудочком и его выводным отделом. При митральном стенозе сужение митрального отверстия затрудняет отток крови из левого предсердия в левый желудочек, поэтому повышается давление в левом предсердии и малом круге кровообращения. Формирующаяся посткапиллярная, а при длительном течении и смешанная легочная гипертензия увеличивает постнагрузку на правый желудочек.
Хроническая перегрузка правого желудочка давлением приводит сначала к гипертрофии, а затем к его дилатации. Увеличение передневерхних отделов правого желудочка и его инфундибулярной части проявляется выбуханием соответствующего контура в правой передней косой проекции. Этот рентгенологический признак является косвенным проявлением легочной гипертензии при митральном стенозе, а не результатом непосредственного поражения выводного отдела правого желудочка.
При аортальной недостаточности преобладает объемная перегрузка левого желудочка, поэтому на рентгенограммах ожидается увеличение левых отделов сердца. При изолированном инфундибулярном стенозе легочной артерии и тетраде Фалло характерны препятствие выбросу из правого желудочка и уменьшение легочного кровотока; классическими признаками тетрады являются гипертрофия правого желудочка и сердце в форме сапога с вогнутым сегментом легочной артерии. Окончательное подтверждение митрального стеноза проводят с помощью эхокардиографии с допплеровским исследованием.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Ожидаемый рентгенологический признак | Ключевой дифференциальный критерий |
|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Обструкция притока в левый желудочек, повышение давления в левом предсердии и легочной артерии | Выбухание передневерхнего контура правого желудочка и его выводного отдела в правой передней косой проекции | Увеличение левого предсердия, признаки венозной легочной гипертензии, последующая гипертрофия правого желудочка |
| Недостаточность аортального клапана | Диастолическая регургитация в левый желудочек и его объемная перегрузка | Преимущественное увеличение левого желудочка; выбухание выводного отдела правого желудочка нехарактерно | Дилатация левого желудочка, широкое пульсовое давление, диастолический шум |
| Инфундибулярный стеноз легочной артерии | Обструкция выносящего тракта правого желудочка и его перегрузка давлением | Гипертрофия правого желудочка при нормальном или уменьшенном легочном кровотоке; типичного признака митрального стеноза нет | Градиент давления локализован ниже клапана легочной артерии по данным эхокардиографии |
| Тетрада Фалло | Дефект межжелудочковой перегородки, обструкция выносящего тракта правого желудочка и декстрапозиция аорты | Сапожкообразное сердце, приподнятая верхушка, нередко вогнутость дуги легочной артерии | Цианоз, право-левый сброс, гипертрофия правого желудочка и уменьшение легочного кровотока |
| Легочная гипертензия другой этиологии | Повышение сопротивления в малом круге и перегрузка правого желудочка давлением | Возможны выбухание ствола легочной артерии и увеличение правого желудочка | Для интерпретации признака необходимо установить причину легочной гипертензии |
| Подтверждение митрального стеноза | Оценка площади митрального отверстия и трансмитрального диастолического градиента | Рентгенологические изменения рассматриваются как косвенные | Основной метод — трансторакальная эхокардиография с допплеровской оценкой клапана и давления в легочной артерии |
Выбухание выводного отдела правого желудочка при митральном стенозе отражает поздний этап ремоделирования сердца на фоне легочной гипертензии. Изолированно рентгенологический признак не позволяет определить причину перегрузки правого желудочка. При оценке пациента необходимо сопоставлять его с увеличением левого предсердия, признаками застоя в легких и данными эхокардиографии. Степень легочной гипертензии и выраженность изменений правого желудочка имеют важное значение для определения прогноза и тактики лечения.